R2015-S1 Teematutkinta vuoden 2015 junaliikenteen virheellisistä kulkuteistä

Onnettomuustutkintakeskus selvitti junaliikenteen virheellisten kulkuteiden syntymiseen vaikuttavia tekijöitä tutkimalla yksittäisiä tapauksia ja käymällä läpi kaikki vuonna 2015 tapahtuneet virheelliset kulkutiet Liikenneviraston, Finrailin ja VR:n keräämien tietojen pohjalta. Vuoden aikana tutkittiin tarkemmin 13 yksittäistapausta. Niistä on laadittu lyhyet raportit, jotka ovat tutkintaselostuksen liitteenä. Tutkittavat yksittäistapaukset valittiin ennalta määriteltyjen kriteerien (vakavuus, aiheutunut häiriö, tapahtumapaikka ja tapauksen tyyppi) perusteella. Lisäksi liikenneohjaajille suunnatulla kyselyllä kerättiin aihealueeseen liittyvää tietoa, kokemuksia ja näkemyksiä.

Liikenteen turvallisuusviraston (Trafi) tehtävänä on valvoa ja kehittää rautatieturvallisuutta ja rautatiejärjestelmän yhteentoimivuutta sekä valmistella normeja. Trafi valvoo Liikenneviraston toimintaa ja tätä kautta myös liikenteenohjaustoimintaa harjoittavan Finrailin toimintaa. Liikennevirasto toimii valtion rataverkon haltijana sekä hallinnoi ja jakaa ratakapasiteettia. Liikennevirasto vastaa rautatieliikenteen ohjauksesta valtion rataverkolla, mutta ostaa liikenteenohjauspalvelut Finrail Oy:ltä sekä ohjeistaa ja valvoo sen toimintaa turvallisuusjohtamisjärjestelmänsä mukaisesti. Finrail ohjaa ja turvaa rautatieliikenteen valtion rataverkolla. Ohjauksesta ovat vastuussa liikenneohjaajat, jotka ovat saaneet tehtäväänsä koulutuksen ja täyttävät myös muulta osin Trafin määrittelemän liikenteenohjaajakelpoisuuden. Liikennettä ohjataan vuorokauden ympäri Helsingin, Tampereen, Kouvolan, Seinäjoen, Oulun, Pieksämäen ja Joensuun ohjauspalvelukeskuksissa sekä muutamassa erillistoimipisteessä.

Valtaosa vuonna 2015 tapahtuneista kulkutien turvaamisvirheistä ja virheellisiä kulkuteistä tapahtui liikenteenohjaajan muodostaessa kulkutien käsin. Usein automatiikan käyttö olisi näissä tilanteissa ollut mahdollista. Liikenteenohjaajat eivät hyödyntäneet käytettävissä olevia automatiikkatoimintoja tai niiden ominaisuuksia täysimääräisesti. Kulkuteitä muodostettiin käsin, koska sillä katsottiin voitavan vaikuttaa liikenteen sujuvoittamiseen, oman työn sujuvoittamiseen ja koska koettiin epäluottamusta automatiikkojen toimintaan. Lisäksi liikenteenohjaajat kokevat toisinaan automatiikan varassa toimimisen hitaaksi ja sitovaksi. Osassa rataverkkoa junanumeroautomatiikkaa ei ollut käytössä, vaikka tekninen järjestelmä oli olemassa. Kulkuteiden tekeminen käsin johti lipsahduksiin, unohtamisiin ja ajatusvirheisiin.

Useissa tapauksissa selvittiin vähäisillä liikennehäiriöillä, koska veturinkuljettaja havaitsi virheellisen opasteen tai vaihteen väärän asennon. Matkustajajunan ohjautuminen laiturittomalle raiteelle aiheutti vaaratilanteita, kun matkustajat pyrkivät junaan, eikä tilanteesta ehditty kuuluttaa matkustajille ja varoittaa muuta liikennettä.

Rautatieliikenteen nopeuden nosto aiheuttaa muutoksia asetinlaitejärjestelmissä. Tätä ei ole huomioitu riittävästi kauko-ohjausjärjestelmissä. Junat joutuvat hidastamaan tai jopa pysähtymään opastimelle ennen sen muuttumista ajon sallivaksi. Liikenteen hallintaan käytettävissä järjestelmissä on myös ollut lähes jatkuva käyttäjiin vaikuttanut muutostila. Käytössä on useita erilaisia järjestelmiä ja niihin tehdään jatkuvasti muutoksia. Uusien tai muutettujen järjestelmien käyttöön ei ehditä kouluttaa riittävästi ennen käyttöönottoa.

Joissakin liikenteenohjauspisteissä pienet, epäselvät tai virheelliset näyttösymbolit tai matkustajalaiturien symbolien puute tai epätarkka sijoitus vaikeuttavat liikenteenohjaajien työskentelyä. Joissakin liikenteenohjauspisteissä oli käytössä rinnakkain erilaisia liikenteenohjausjärjestelmiä. Tämä vaikeutti liikenteenohjaajan työtä hänen siirryttäessä ohjauspöydästä toiseen tai työskennellessään useammassa pöydässä samanaikaisesti. Liikenteenohjaajat kokevat vaikutusmahdollisuutensa riittämättömiksi uusien liikenteenohjausjärjestelmien suunnittelussa ja vanhojen kehittämisessä.

Liikenneviraston turvallisuusjohtamisjärjestelmää ei ole päivitetty viiteen vuoteen, vaikka toimintaympäristö ja organisaatiot ovat muuttuneet. Liikenteen turvallisuusvirasto on toistuvasti havainnut puutteita Liikenneviraston palveluntuottajien laadunvalvonnassa. Virheellisten kulkuteiden määrän hahmottamista vaikeuttaa se, että liikenteenohjaajat eivät tee poikkeamaraporttia kaikista virheellisistä kulkuteistä. Virheellisten kulkuteiden raportointiin ei myöskään ole selkeää yhtenäistä järjestelmää, joka kattaisi kaikki tahot: toimijan, omistajan ja turvallisuusviranomaisen. Finrail luokittelee osan virheellisistä kulkuteistä laadullisiksi poikkeamiksi. Laadulliseksi poikkeamaksi luokiteltu virheellinen kulkutie voi kuitenkin aiheuttaa vaaratilanteen matkustajille, kun matkustajajuna ohjautuu laiturittomalle raiteelle. Liikenneviraston ja Finrailin roolit ohjauspalvelujen tilaajana ja palveluntuottajana ovat osittain epäselvät. Tämä hankaloittaa yhteistyötä liikenteenohjausjärjestelmien kehittämisessä.

Voimassa olevat ja käytössä olevat määräykset ja ohjeet eivät vastanneet toisiaan. Lisäksi tutkinnan aikana voimassa ollut Liikenneviraston rautatieliikenteenohjauksen käsikirja oli luokiteltu salassa pidettäväksi. Korkea turvaluokka hankaloittaa käsikirjan hyödyntämistä. Rautatieliikenteenohjauksen käsikirja sisältää tietoa, joka on hyödyllistä myös veturinkuljettajien ja ratatyöstä vastaavien koulutuksessa liikenteen turvallisuuden ja sujuvuuden lisäämiseksi.

Virheellisten kulkuteiden määrän vähentämiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto varmistaisi seuraavien eri toimijoille kohdennettujen uusien suositusten toteutumisen:

1. Liikenneviraston tulee yhdessä Finrail Oy:n kanssa huolehtia siitä, että automatiikkatoimintojen käyttö on lähtökohtana kulkuteiden muodostamisessa.

2. Liikenteen turvallisuusviraston tulee luoda poikkeamien raportointiin ja luokitteluun yhtenäinen järjestelmä, joka kattaa kaikki toimijat.

3. Liikenneviraston tulee huolehtia, että suoraan liikenteenohjaajan työskentelyyn vaikuttavat ohjeet pidetään ajantasaisina ja niitä ei oteta käyttöön ilman riittävää aikaa perehdyttämiseen.

4. Liikenneviraston tulee huolehtia, että uusia järjestelmiä ja järjestelmämuutoksia ei oteta käyttöön keskeneräisinä tai ilman riittävää aikaa perehdyttämiseen.

5. Liikenneviraston tulee liikenteenohjausjärjestelmien hankinnoissa varmistaa, että järjestelmissä ilmenevät kehittämistarpeet voidaan toteuttaa sujuvasti järjestelmän elinkaaren aikana.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus haluaa tuoda esiin seuraavat seikat:

• Ohje radio-opastimilla ohjattujen ratojen flash-viestiin perustuvan lähtöluvan puheviestinä annettavasta peruuttamisesta tulisi olla ohjeessa Viestintä valtion rataverkolla.

• Vaihdetta liikenteenohjauskäyttöön otettaessa tehtävään asentojen tarkastamiseen tulisi tehdä selkeät kirjalliset ohjeet.

• Kansainvälisen liikenteen raja-asemilla pitäisi voida antaa vaaran uhatessa veturiradion kautta opaste junan pysäyttämiseksi välittömästi. Vastaavasti tulisi olla myös yhteisesti käytössä oleva käsiopaste.

R2015-S1 Tutkintaselostus (pdf, 1.62 Mt) Liite 1. Kaaviot analyysista (pdf, 0.03 Mt) Liite 2. Taulukko inhimillisten epäonnistumisten tyypeistä (pdf, 0.04 Mt)Liite 3. Raportit 13 yksittäisestä tapauksesta:

R2015-S1-01 Tuomioja-Raportti (pdf, 0.79 Mt) R2015-S1-02 Hyvinkää-Raportti (pdf, 0.47 Mt) R2015-S1-03 Kerava-Raportti (pdf, 0.8 Mt) R2015-S1-04 Kouvola-Raportti (pdf, 1.3 Mt) R2015-S1-05 Ruukki-Raportti (pdf, 0.98 Mt) R2015-S1-06 Uusikylä-Raportti (pdf, 0.48 Mt) R2015-S1-07 Joutseno-Raportti (pdf, 1.32 Mt) R2015-S1-08 Kuopio-Raportti (pdf, 0.52 Mt) R2015-S1-09 Riihimäki-Raportti (pdf, 0.56 Mt) R2015-S1-10 Vainikkala-Raportti (pdf, 1.0 Mt) R2015-S1-11 Haarajoki-Raportti (pdf, 0.47 Mt) R2015-S1-12 Joensuu-Raportti (pdf, 0.74 Mt) R2015-S1-13 Laihia-Raportti (pdf, 0.55 Mt)