R2019-S1 Teematutkinta vaihtotyöonnettomuuksista ja -vaaratilanteista

Lähtökohtana tutkinnalle oli vaihtotyössä tapahtuvien onnettomuuksien ja vaaratilanteiden suuri määrä. Myös vaihtotyötoimijoiden ja eri rataverkon haltijoiden suuri määrä vaikutti tutkintapäätökseen. Tutkinnan tavoitteena oli kerätä yksityiskohtaista tietoa vaihtotöissä tapahtuvista onnettomuuksista ja vaaratilanteista ja tunnistaa niiden perusteella turvallisuus-puutteita, joihin vaikuttamalla vaihtotöiden turvallisuutta voitaisiin parantaa.

Tutkinnassa selvitettiin vaihtotyöonnettomuuksia ja -vaaratilanteita ajanjaksolta 1.1.2019–30.4.2020. Tapaukset jaettiin seitsemään kategoriaan: törmäys, suistuminen, Seis-opasteen ohitus, virheellinen kulkutie, vaihteen aukiajo, vaunujen karkaaminen sekä muu vaihtotöissä tapahtunut onnettomuus tai vaaratilanne. Onnettomuustutkintakeskukselle ilmoitetut vaihto-työonnettomuudet ja -vaaratilanteet kirjattiin taulukkoon, jossa tapaukset luokiteltiin tapaustyypin mukaan. Ajanjaksolla 1.9.2019–30.4.2020 tapahtuneista onnettomuuksista ja vaaratilanteista otettiin tarkempaan tutkintaan 13 kappaletta, joista laadittiin erilliset tutkintaraportit. Keskeisenä osana tutkintaa selvitettiin osallisten henkilöiden sekä organisaatioiden toiminnan ja turvallisuusjohtamisen vaikutus tapaukseen.

Kerätyn faktatiedon perusteella järjestettiin analyysitilaisuus, jossa tutkintaryhmä pyrki tunnistamaan yhteisiä taustatekijöitä vaihtotyöonnettomuuksista ja -vaaratilanteista. Tapaukset analysoitiin Bowtie-menetelmällä. Analyysillä oli kaksi tavoitetta: Ensinnäkin pyrittiin strukturoidusti kokoamaan tapauksiin liittyvät taustatekijät yhteen niiden luonteen mukaan, samoin kuin ne ratkaisumallit, joiden avulla vaaratilanne tai onnettomuus olisi saattanut olla vältettävissä. Toiseksi pyrittiin tarkastelemaan tapausten seurauksia ja kuinka niitä olisi voitu hallita. Analyysin perusteella tehtiin havainnot ja johtopäätökset tärkeimmistä seikoista. Lopuksi tutkintaryhmä laati turvallisuussuositukset, joita toteuttamalla vaihtotöiden turvallisuutta on mahdollista parantaa.

Johtopäätöksiksi muodostuivat seuraavat asiat:

1. Räväkät työtavat ja olettaminen heikentävät vaihtotöiden turvallisuutta ja johtavat esimerkiksi puutteelliseen tähystykseen ja asioiden tarkistamatta jättämiseen.

2. Verkkokoulutuksissa korostuvat itseohjautuvuus, oman opiskelun suunnittelun vaatimukset, tiedon omaksuminen ja osaamisen varmistaminen.

3. Ratapihojen ja kaluston valaistukseen ei ole kiinnitetty riittävästi huomiota eikä hyödynnetty uutta energiataloudellista tekniikkaa.

4. Vaihtotöissä tarvittavien radan merkkien havaittavuus erityisesti keinovalossa on heikko ja niiden värit sekaantuvat toisiinsa.

5. Poikkeamailmoitusten nopea käsittely, palautteen anto ja korjaavien toimenpiteiden toteutus on edellytys sille, että poikkeamailmoituksia tehdään. Toimijoiden rajapinnat eivät saisi estää turvallisuuspuutteiden korjaamista.

6. Muutoksia tehtäessä on tärkeää huomioida kaikki toimijat ja käyttäjäryhmät sekä muutosten keskinäiset vaikutukset.

7. Vaihtotöitä koskeva ohjeistus ja ohjeiden yhteensopivuuden valvonta ei tällä hetkellä ole riittävällä tasolla monitoimijaympäristössä.

8. Viestinnän määrämuotoisuuteen ja kysyvään toimintakulttuuriin ei ole kiinnitetty riittävästi huomiota rautatiealalla. Ne ovat turvallisuuden kannalta tärkeitä erityisesti epävarmoissa tilanteissa. Vanhat toimintatavat ovat eläneet sitkeästi.

9. Rautatiealan tietojärjestelmien yhteensopivuuteen ja käytettävyyteen ei ole kiinnitetty tarpeeksi huomiota. Alan tekninen sääntely järjestelmien yhteensopivuuden varmistamiseksi ei ole riittävää.

10. Liikenteenohjaus toimii pitkälti junaliikenteen tarpeiden pohjalta ja vaihtotyöt käsitetään junaliikennettä tukevana toimintana. Tällöin vaihtotöihin liittyvät turvallisuusnäkökohdat saattavat jäädä vähemmälle huomiolle.

11. Tapausten suuren määrän takia vaihtotyövahinkojen taloudelliset vaikutukset ovat vuosittain huomattavat.

12. Rautatiehätäpuhelun käyttökynnys on edelleen liian korkea.

Onnettomuuksien ja vaaratilanteiden välttämiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenne ja -viestintävirasto varmistaa seuraavien yhdeksän suosituksen toteutumisen:

1. Rautatiealan koulutuslaitokset, rataverkon haltijat ja rautatieliikenteen harjoittajat kehittävät verkkokoulutusta niin, että koulutettavien tiedon omaksuminen ja ammatillinen osaaminen varmistetaan.

2. Rataverkon haltijat kehittävät ratapihojen valaistusta hyödyntäen nykyaikaista tekniikkaa.

3. Rautatieliikenteen harjoittajat kehittävät vaihtotöissä käytettävän vetokaluston valaistusta hyödyntäen nykyaikaista tekniikkaa.

4. Väylävirasto käy läpi radan merkit ja varmistaa, että ne ovat hyvin näkyviä ja yksiselitteisiä.

5. Liikenne- ja viestintävirasto kehittää turvallisuuspoikkeamien tietojärjestelmäänsä niin, että pystyy sen kautta seuraamaan poikkeamien käsittelyä. Lisäksi Liikenne- ja viestintäviraston tulee varmistaa rautatiealan toimijoiden poikkeamien hallintaprosessin toiminta.

6. Väylävirasto ottaa kokonaisvastuun vaihtotöiden ohjeistuksesta Suomessa täydentämällä Junaliikenteen ja vaihtotyön turvallisuussäännöt -ohjetta näiltä osin. Toimijoilla saa olla vain tätä täydentäviä paikallisia ohjeita, jotka täytyy laatia yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa.

7. Väylävirasto ja rautatieliikenteen harjoittajat parantavat tietojärjestelmiensä yhteentoimivuutta ja käytettävyyttä.

8. Väylävirasto toteuttaa teknisesti junakulkuteiden suojaamisen toisen luokan liikenteenohjauksen alueelta tulevalta liikenteeltä.

9. Väylävirasto, Finrail Oy, rautatiealan koulutuslaitokset, rautatieliikenteen harjoittajat ja rataverkon haltijat korostavat rautatiehätäpuhelun käytön tärkeyttä perus- ja kertauskoulutuksissaan.