Vanhemmat tutkinnat

Ennen Onnettomuustutkintakeskuksen perustamista tutkitut vesiliikenneonnettomuudet ja -vaaratilanteet (1972-1995)

Onnettomuudet ja vaaratilanteet on tutkinut valtioneuvoston jokaista tapausta varten erikseen asettama tutkintalautakunta. Vuosina 1986-1996 oikeusministeriön yhteydessä toimi suuronnettomuustutkinnan suunnittelukunta, joka huolehti valmiuden ylläpidosta ja tarvittaessa aloitti tutkinnan. Suuronnettomuustutkinnan suunnittelukunta lakkautettiin 1.3.1996, jolloin Onnettomuustutkintakeskus perustettiin.

1/1972 Tutkintaselostus ruoppaaja Nostajan uppoamisesta Pietarsaaren edustalla 6.9.1972

Nostaja niminen ruoppaaja kaatui ja upposi Pietarsaaren edustalla syyskuun 6. päivänä 1972 noin klo 03.45 aikaan. Onnettomuudessa sai 16 aluksen laivaväkeen kuulunutta henkilöä surmansa.

Onnettomuuden johdosta kauppa- ja teollisuusministeriö asetti merenkulkuhallituksen esityksestä merilain (237/67) 259 §:n nojalla syyskuun 7. päivänä 1972 tutkijalautakunnan selvittämään ruoppaaja Nostajan kaatumista ja siihen johtaneita syitä.

Ministeriön asettamiskirjelmän mukaisesti toimikunnan oli työskentelyssään soveltuvin osin noudatettava voimassaolevia meriselitystä koskevia säännöksiä. Työnsä päätyttyä toimikunnan tuli antaa ministeriölle selitys tutkimustuloksistaan sekä mahdolliset ehdotuksensa asiassa. Ruoppaaja Nostajan kaatumiseen johtaneiden syiden selvittämisen lisäksi toimikunnan tehtävänä on mahdollisuuksien mukaan tehdä ehdotus tämän tapaisten aluksen ja työkoneen rajatapausten meriturvallisuuden parantamiseksi.

1/1972 Tutkintaselostus (pdf, 1.13 Mt)

1/1978 Tutkintaselostus Viikinki-nimisen veneen uppoamisesta Hangon edustalla 30.9.1978

Helsingistä kotoisin oleva VIIKINKI-niminen moottorivene ajoi Hangon edustalla karille ja upposi, syyskuun 30 päivän iltana 1978. Vene oli huvimatkalla Helsingistä Hankoon.

Hangon Rannikkopatteriston Russarön linnakkeen vartiotornista havaittiin klo 21.20 punainen hätäraketti ja lähes välittömästi tämän jälkeen vielä kaksi punaista hätärakettia alueelta, jolla karilleajo oli tapahtunut. Linnakkeelta ilmoitettiin tehdyt havainnot Hangon merivalvonta-aluekeskukseen, josta hälytettiin Hangon merivartioasema.

Hangon merivartioaseman nopeakulkuinen vene NV-13 lähti Tulliniemen laiturista noin klo 21.40 etsintä- ja pelastustehtäviin, joihin, myöhemmin osallistuivat myös tykkivene Karjala ja meripelastusristeilijä Russarö sekä vähäisessä määrin muissa tehtävissä Hankoon saapumassa ollut vartiolaiva Turva.

Etsinnät päätettiin keskeyttää tuloksettomina 1.10.1978 klo 01.05. Pelastusristeilijä Russarö jatkoi niitä kuitenkin siten, että se saapui Hangon satamaan klo 02.30.

Lokakuun 1 päivän aamun valjettua jatkettiin etsintöjä ja merestä löydettiin hukkuneina 8 henkilöä. Seuraavana päivänä, 2. päivänä lokakuuta löytyi vielä yksi hukkunut. Yksi veneessä matkalla mukana ollut henkilö on edelleen löytymättä.

Veden pinnalla havaitun öljyläikän perusteella Helsingin laivastoaseman sukeltaja löysi Viikinki-veneen hylyn 7.10.1978 noin 22 metrin syvyydestä. Kahden epäonnistuneen nostoyrityksen jälkeen kolmas yritys onnistui 12.11.1978 ja Viikinki siirrettiin merivoimien kaapelialus Putsaarin avulla Hangon Länsisatamaan, jossa se nostettiin maihin.

1/1978 Tutkintaselostus (pdf, 5.29 Mt)

1/1986 Tutkintaselostus ro-ro-alus M/S KARELIAlle Gotska Sandön läheisyydessä 23.3.1986 tapahtuneesta merionnettomuudesta. Saatavana myös ruotsinkielisenä

Sunnuntaina 23.3.1986 noin klo 16.30 paikallista aikaa joutui Maarianhaminasta kotoisin oleva ro-ro-alus m/s KARELIA merihätään Itämerellä Ruotsin aluevesillä Gotska Sandön luona. Alus sai ensin noin 15 asteen kallistuman, mutta myöhemmin kallistuma paheni.

Alus antoi hätäilmoituksen klo 16.33. Kallistuman lisääntyessä alkoivat aluksen koneet menettää tehoaan ja alus joutui ohjauskyvyttömäksi. Aluksen päällikkö antoi klo 17.05 kaatumisvaaran takia käskyn jättää alus. KARELIAn 15 hengen laivaväki oli jo klo 16.45 aikoihin heittänyt veteen pelastuslautan. Aluksen jättämiskäskyn saatuaan se siirtyi lautalle. Kun kaikki olivat päässeet lautalle, katkaistiin lautan kiinnitysköysi ja lautta alkoi ajautua aluksen kylkeä pitkin kohti aluksen perää. Aluksen oikeanpuoleinen potkuri oli kallistuman takia ajoittain näkyvissä vedenpinnan yläpuolella ja sen havaittiin pyörivän. Pelko lautan ajautumisesta potkuriin sai laivaväen leikkaamaan lautan katoksen rikki ja osan heistä hyppäämään mereen. Lautalle tuli katoksen rikkouduttua merivettä, joka oli tuolloin 0-asteista.

Visbystä hälytetty Ruotsin ilmavoimien pelastushelikopteri saapui aluksen ja lautan luo noin klo 17.25. Pintapelastaja pudottautui veteen ja alkoi kiinnittää lautalla ja sen varassa uimassa olleita hädänalaisia helikopterin vinssin köyteen. Kaikkiaan helikopteriin nostettiin 11 henkeä. Ennen lähtöä Visbyhyn helikopteri siirsi pelastustehtävän sillä välin paikalle saapuneelle m/s FRAMNESille.

FRAMNESin laivaväki pelasti klo 18.14 - 19.20 suojiinsa kolme KARELIAn laivaväkeen kuuluvaa, joista vain yhden voitiin todeta varmuudella olleen elossa pelastustyön aikana. Kun viimeinen näistä kolmesta oli nostettu alukselle, havaittiin vielä yhden makaavan lautan pohjalla. Hänet nostettiin alukselle klo 20.00 mennessä. Kaikkiaan 6 laivaväkeen kuulunutta menetti onnettomuudessa henkensä.

KARELIA ajautui Gotska Sandön edustalla olevalle karikolle noin 400 metrin päähän rannasta. Kaksi hinaajaa yritti irrottaa sitä karilta jo maanantaina 24.3.1986 siinä kuitenkaan onnistumatta.

Öljyvuotojen vaaran sekä lastissa olleiden kemikalioiden takia Ruotsin viranomaiset antoivat aluksen pelastamisesta useita yksityiskohtaisia määräyksiä. Aluksen sää- ja pääkansilla ollut lasti jouduttiin ennen irrotusta purkamaan ja alusta jouduttiin muutenkin tyhjentämään. Lopullisesti alus saatiin irti perjantaina 25.4.1986, jolloin alkoi sen hinaaminen Luonnonmaan telakalle Naantaliin, missä alus myöhemmin todettiin korjauskelvottomaksi ja romutettiin.

1/1986 Tutkintaselostus.pdf (pdf, 4.38 Mt)

1/1988 Tutkintaselostus Lempäälän kanavassa 3.7.1988 tapahtuneesta veneonnettomuudesta.

Sunnuntaina 3.7.1988 noin klo 01.30 aikaan löydettiin Lempäälän kanavan alakanavasta moottorivene uponneena. Vene oli ylösalaisin niin, että sen perä oli veden alla mutta keula pinnalla.

Paikalle hälytettiin Lempäälän palokunta ja poliisi. Pelastustoimien aikana löydettiin veneestä kuolleina yhteensä neljä henkilöä. Kaikkien onnettomuuden uhrien kuolinsyy oli hukkuminen.

Veneen havaittiin kiinnittyneen puolenyön aikaan uittopollariin lähellä yläkanavan suuta Hiidenvuolteella. Eräs silminnäkijä näki klo 01 jälkeen veneen ajelehtimassa poikittain kanavassa.

Tutkinnassa on käynyt ilmi, että vene pääsi irti kiinnityksestään mitä ilmeisimmin noin klo 00.50. Hetkistä aikaisemmin kanavassa päättyi veden juoksutus, kun yläportti suljettiin pian tapahtuvaa veneiden sulutusta varten. Vene irtosi todennäköisesti, kun yläportin sulkemisen aiheuttama vasta-aalto saavutti sen ja veden pinta nousi noin 20 cm ja veden virtauksen suunta muuttui. Vene alkoi ajelehtia alavirtaan heti, kun yläportti jälleen avattiin sulkukammion täyttämistä varten ja vesi alkoi virrata alaspäin. Veneen matkustajat eivät ilmeisesti havainneet irtoamista nukkumisen takia. Kun sulutus oli päättynyt ja veden täysi juoksutus jälleen alkoi, vene ajautui kiihtyvällä nopeudella läpi avoimien sulkuporttien kohti alakanavaa ja kaatui heti alaportin alapuolella olevissa voimakkaissa kuohuissa.

1/1988 Tutkintaselostus.pdf (pdf, 3.95 Mt)

3/1989 Tutkintaselostus TEBOSTAR - LADUSKINin yhteentörmäyksestä Gotlannin lounaispuolella 5.9.1989. Saatavana myös venäjänkielisenä, tiivistelmä ruotsin- ja englanninkielisenä.


Säiliöalus Tebostar törmäsi 5.9.1989 noin kello 23.40 Ruotsin aikaa neuvostoliittolaiseen kalastusalus Ladushkiniin noin 25 mpk Gotlannin eteläkärjestä lounaaseen. Onnettomuudessa menehtyivät kaikki Ladushkinin henkilökuntaan kuuluneet 15 neuvostoliittolaista merenkulkijaa ja alus tuhoutui.

Tebostar törmäsi Ladushkinin peräosaan vasemmalle puolelle. Ladushkin kaatui ja laahautui jonkin matkaa Tebostarin keulassa. Irrottuaan Ladushkin siirtyi peräosa syvällä veden alla ja pieni osa keulaa näkyen pitkin Tebostarin vasenta sivua sen perän taakse, jonne alus pian upposi.

Onnettomuushetkellä meriolosuhteet olivat hyvät. Näkyvyys oli selvä merihorisonttiin saakka, tuuli vain kohtalainen ja merenkäynti vähäistä. Tebostarin laitteistossa ei ollut sellaista vikaa, että onnettomuuden voitaisiin katsoa johtuneen laitteiden puutteellisesta toiminnasta.

Onnettomuuden ensisijainen syy oli se, että tankkialus Tebostarin vahtipäällikkö löi laimin tähystyksen. Onnettomuuden vakavuutta lisäsi se, ettei tankkerin koneita pysäytetty heti, jolloin päälle syöksyvän veden paine esti Ladushkinin miehistön pelastumisen.

Lautakunta selvitti myös pelastustoimet ja kiinnittää lisäksi huomiota mm. havaittuihin puutteisiin Tebostarin laitteissa ja paikanmäärityksessä sekä varustamon yrityskulttuurin vaikutukseen. Tutkintaselostukseen sisältyy useita merenkulun turvallisuutta lisääviä ehdotuksia.

3/1989 Tutkintaselostus.pdf (pdf, 5.97 Mt)

1/1990 Tutkintaselostus M/S MARIELLAn konehuoneessa Suomenlahdella 4.8.1990 syttyneestä tulipalosta.

Matkustaja-autolautta M/S MARIELLAn pääkonehuoneessa syttyi lauantaina 4.8.1990 noin klo 20.50 tulipalo. MARIELLA oli lähtenyt klo 18.00 aikataulun mukaiselle matkalleen Helsingistä Tukholmaan. Palon syttymishetkellä MARIELLA oli noin 9,5 meripeninkulmaa Jussaröstä itäkaakkoon.

Sää oli kesäisen lämmin, + 19°C, ja tuuli kävi lounaasta sen nopeuden ollessa 8–9 m/s. Taivas oli melkein pilvessä. Näkyvyys oli 20 km.

Palo sai alkunsa siitä, että pääkoneen n:o 4 keulimmaisen sylinterin kiertokangenlaakerin yksi pultti irtosi ja kolme muuta pulttia katkesi. Irronneita koneenosia sinkoutui ulos kampikammiosta rikkoen koneen sivulla ollutta voiteluöljykoneikkoa. Kampikammiosta tullut öljysumu syttyi tuleen sytyttäen edelleen voiteluöljykoneikosta suihkunneen öljyn.

Aluksesta tuli ohjailukyvytön jo muutaman minuutin kuluttua palon syttymisestä. Syttymispaikan yläpuolella ollut pääsähkötaulujen syöttökaapelointi syttyi tuleen ja tuhoutui, jolloin pääkoneiden virransaanti lakkasi.

Paloa yritettiin ensin sammuttaa alkusammutusvälinein, mutta palon jatkuttua laukaistiin pääkonehuoneeseen sen tilasuojauksena ollut halonisammutuslaitos. Haloni sammutti öljypalon, mutta kaapelit paloivat yhä. Tämän vuoksi sammutusta jouduttiin jatkamaan pääkonehuoneessa. Palo saatiin hallintaan noin klo 23.00.

Jälkivartiointia jatkettiin läpi yön. Pääkonehuonetta alettiin tuulettaa 5.8.1990 noin klo 01.00. Viimeisen kerran kaapelit leimahtivat liekkiin noin klo 03.00.

Palohälytyksen tultua konehuoneesta aluksella valmistauduttiin hätätilanteen varalle. Sammutustoimet aloitettiin välittömästi. Noin klo 21.00 annettiin hälytyskellolla yleishälytys ja matkustajia kehotettiin kuulutuksella siirtymään pelastusasemilleen. Pelastusveneet ja -lautat saatettiin laskuvalmiuteen. Niitä ei kuitenkaan missään vaiheessa laskettu parrasta alemmaksi. Matkustajat siirtyivät pelastusasemille noin klo 21.15 mennessä. Heidät päästettiin takaisin sisätiloihin - ei kuitenkaan hytteihinsä - noin klo 23.00.

MARIELLA ilmoitti palosta Helsingin meripelastuskeskukselle klo 21.10. Se pyysi samalla meripelastuskeskusta välittämään Helsingin rannikkoradioasemalle pyynnön PAN-PAN-sanoman lähettämisestä, mutta ulkopuolista apua se ei pyytänyt. Hyvän sään ja sopivan tuulen suunnan vuoksi ei ollut välitöntä vaaraa aluksen ajautumisesta matalikolle.

Helsinki Radion välittämän PAN-PAN-sanoman johdosta paikalle saapui useita kauppa-aluksia valmiuteen. Lisäksi Helsingin meripelastuskeskuksen hälyttäminä onnettomuus- alueelle tuli yksi puolustusvoimien alus, kaksi merivartioalusta ja kaksi rajavartiolaitoksen helikopteria.

MARIELLAa alettiin hinata klo 04.25 Helsinkiin. Se saapui Helsingin Länsisatamaan noin klo 16.00.

Palo saatiin rajoitettua pääkonehuoneessa pienelle alueelle. Vahingot olivat kuitenkin noin 20 miljoonaa markkaa, koska palossa tuhoutui yksi pääkone ja pääsähkötaulujen syöttökaapelointi.

Henkilövahingot jäivät vähäisiksi. Erään matkustajana olleen pikkupojan päähän osui pelastusveneen vaijeri, mistä aiheutui vähäinen vamma. Lisäksi sammutusmiehistöllä oli nestehukan aiheuttamia lihaskramppeja.

1/1990 Tutkintaselostus (pdf, 3.05 Mt)

2/1990 Tutkintaselostus puskija FINNin ja proomu BALTICin kaatumisesta Hangon edustalla 27.12.1990. Saatavana myös ruotsinkielisenä, tiivistelmä englanninkielisenä.

Puskija FINNin ja proomu BALTICin muodostama alusyhdistelmä oli torstaina 27.12.1990 matkalla Raahesta Koverhariin. Proomuun oli lastattu Luulajassa perjantaina 21.12.1990 rautarikastetta 13 398 tonnia.

Proomu Baltic lähti 21.12.1990 klo 17.45 puskija Rautaruukin (Finnin ruotsalainen sisaralus) työntämänä kohti Raahea, jonne se saapui seuraavana yönä klo 01.00. Tämän jälkeen proomu oli Raahessa Lapaluodon satamassa joulupäivään 25.12.1990 klo 13.00 saakka, jolloin puskija Finn alkoi kuljettaa sitä kohti Koverharia.

Finn-Baltic saapui 27.12.1990 ennen puoltapäivää Hangon edustalle. Kello 12.05 Hangon luotsiaseman luotsi nousi Tulliniemen edustalla puskija Finniin ja alusyhdistelmän Lillmälöstä Hankoon luotsanneet Turun luotsiaseman luotsit poistuivat siitä.

Puolenpäivän aikaan Hangossa oli kova etelätuuli, nopeudeltaan 16 - 18 metriä sekunnissa. Sää oli pilvinen ja keskipäivän jälkeen oli ajoittaista heikkoa räntäsadetta.

Finn-Baltic jatkoi matkaansa kohti Koverharia. Se kääntyi Tulliniemen editse johtavalta väylältä ensin Hangon ulosmenoväylälle ja pian tämän jälkeen itään päin kohti Koverharia johtavalle Ryssön väylälle. Pian Ryssön väylälle päästyään se kallistui vasemmalle ja kaatui. Proomun kaatuessa malmilasti rikkoi proomun lastitilan vasemman laidan ja vajosi pohjaan noin 35 metrin syvyyteen. Puskija ja proomu jäivät pinnalle ylösalaisin kiinni toisissaan.

Finn-Balticin kaatumisella ei ollut ulkopuolisia silminnäkijöitä. Finnin konehuoneen valvontahuoneessa ollut ja onnettomuudessa eloon jäänyt konepäällikkö on kertonut, että alus kallistui ensin pari astetta vasempaan, sitten hieman enemmän ja lopuksi meni kokonaan ympäri. Koko tapahtumasarja kesti hänen muistikuvansa mukaan vain noin 10 sekuntia.

Puskija Finnin kaatuminen ja sisätiloihin tunkeutunut vesi aiheutti seitsemän laivaväkeen kuuluvan sekä luotsin hukkumisen.

Kaatumisen jälkeen Finn-Baltic alkoi ajelehtia pohjoiseen päin kohti Flatkubb-nimistä luotoa, joka on vajaan meripeninkulman päässä kaatumispaikasta pohjoiseen. Noin 650 metriä ennen Flatkubbin luotoa alkaa matalikko. Kun Finn-Baltic ajautui tämän matalikon reunaan, syvimmällä uinut komentosiltatorni osui merenpohjaan. Ensiksi irtosivat komentosillan katolla olleet antennit ja muut varusteet ja pian tämän jälkeen komentosillan katto repeytyi irti ikkunoiden alareunaa myöten.

Myöhemmin komentosiltatorni katkesi siltä kohdalta, missä komentosillan siipien vinot tukipalkit on kiinnitetty torniin eli suunnilleen viidennen siltakannen yläpuolelta. Komentosillan oikea siipi jäi kiinni irronneeseen osaan. Savupiippu katkesi samalta tasolta kuin komentosiltatorni.

Alusyhdistelmän kaaduttua siinä ollutta öljyä pääsi vapaaksi. Hangon kaupungin rannoilta jouduttiin keräämään muun muassa raskasta polttoöljyä. Aluksen ympärille Flatkubbin luo vedettiin öljypuomit. Sukeltajat tukkivat alusyhdistelmässä olleet mahdolliset vuotokohdat.

Kun oli vaara, että merenkäynti irroittaa alusyhdistelmän paikaltaan taikka puskijan ja proomun toisistaan, jolloin öljyvahinkojen vaara olisi merkittävästi kasvanut puskijan ja proomun välisten öljyletkujen katketessa, alusyhdistelmä päätettiin irroittaa matalikolta ja siirtää suojapaikkaan Ryssön ja Mässkärin saarten luo. Irroittaminen ja siirto tapahtui 9.1.1991.

Finn-Baltic käännettiin oikein päin 1.2.1991. Kääntämistyö tehtiin Tulliniemen edustalla olevassa salmessa. Sitä varten oli paikalle hankittu neuvostoliittolainen nosturialus Stanislav Yudin ja useita hinaajia. Kääntäminen onnistui kolmannella yrityksellä.

2/1990 Tutkintaselostus (pdf, 10.63 Mt)
1/1994 Tutkintaselostus M/S SALLY ALBATROSSin Suomenlahdella Porkkalan edustalla 4.3.1994 saamasta pohjakosketuksesta ja sen aiheuttamasta vaaratilanteesta.

Sally Ab:n omistama ja Oy Silja-Line Ab:n liikennöimä matkustaja-alus M/S SALLY ALBATROSS lähti perjantaina 4.3.1994 klo 11.04 Tallinnasta kohti Helsinkiä. Alus oli 24 tunnin risteilymatkalla. Aluksella oli 1 101 matkustajaa ja 159 henkilökuntaan kuuluvaa.

SALLY ALBATROSSin päällikkö sai klo 12.30 tiedon, että jääolosuhteet aluksen normaalisti käyttämällä, Harmajan kautta kulkevalla reitillä ovat erittäin vaikeat. Päällikkö päättikin ajaa Helsinkiin Porkkalan kautta.

SALLY ALBATROSS oli kiinni jäissä keskellä Suomenlahtea klo 13.20 - 14.05 välisen ajan, mutta pääsi irti omin voimin. Tässä vaiheessa päällikkö ilmoitti Helsinkiin Oy Silja Line Ab:hen, että alus tulee myöhästymään tunnin ja tulee Katajanokan satamaan klo 17.00.

Kello 14.30 jälkeen SALLY ALBATROSS lähestyi Savinin matalaa. Sen tarkoituksena oli kiertää matala lounaispuolelta, jolloin se olisi päässyt Savinin matalan länsipuolitse kulkevalle, avomereltä saaristoon johtavalle Sommarön väylälle. Sen varmistamiseksi, että Savinin matalan ja aluksen väliin olisi jäänyt riittävä turvavesialue, navigoijana toiminut luotsiperämies pyysi pian jäistä irroittautumisen jälkeen tutkakartan asettamista hänen käyttämälleen tutkalle. Komentosillalla olleen päällikön käyttämälle tutkalle tutkakartta oli asetettu jo aikaisemmin.

Luotsiperämies tarvitsi tutkakartan siirtämisessä tietokoneen muistista tutkan kuvaputkelle sekä kartan kohdistamisessa yliperämiehen ja päällikön apua. Hän ei hallinnut itse näitä toimenpiteitä, koska hän oli työskennellyt SALLY ALBATROSSilla vain tilapäisesti noin kolmen viikon ajan. Hänen varsinainen työpaikkansa oli SILJA EUROPAlla, jolla on erilainen tutkakarttajärjestelmä.

Ennen Savinin matalaa tutkakartta siirtyi luotsiperämiehen käyttämällä tutkalla kaksi kertaa paikaltaan. Luotsiperämies kohdisti molemmilla kerroilla päällikön opastuksella kartan uudelleen paikalleen. Pohjakosketuksen tapahduttua kartan todettiin jälleen olevan poissa paikaltaan.

SALLY ALBATROSS ajoi klo 14.44 noin 19 solmun nopeudella Savinin matalan jääpoijun koillispuolitse 4,8 metrin syvyydessä olleen karin ja keskimäärin 6,2 metriä syvän matalikon yli. Kari teki aluksen pohjaan köliviivan oikealle puolelle lähes koko aluksen pituisen, noin 5,7 m leveän ja 0,80-1,0 m syvän painauman. Karin huippu repi painau man pohjaan lähes koko aluksen pituudelta repeämiä. Repeämien leveys vaihteli 65 - 100 cm. Osa niistä läpäisi aluksen kaksoispohjan. Kosketuksen aikana kari kallisti SALLY ALBATROSSia jonkin verran vasempaan, jolloin pohjan vasen puoli osui vedenalaisen kallion reunaan ja painui sisään. SA:n syväys Tallinnasta lähdettäessä oli keulassa 5,62 m ja perässä 5,88 m.

SALLY ALBATROSS ei pysähtynyt, vaan jatkoi matkaansa. Pian pohjakosketuksen jälkeen sen todettiin kuitenkin olevan kallellaan oikealle pari astetta. Aluksen nopeus alkoi vähentyä ja pian oikeanpuoleiset pääkoneet pysähtyivät. SALLY ALBATROSS pysähtyi klo 15.19, jolloin viimeinen käynnissä ollut pääkone pysähtyi.

SALLY ALBATROSSin peräkonehuone ja jätteenkäsittelytilat alkoivat täyttyä vedellä. Aluksen kallistuma ja syväys kasvoivat.

Päällikkö päätti klo 15.13, että matkustajat evakuoidaan 1. ja 2. kannelta ylemmille kansille. Kello 16.08 tehtiin päätös, että matkustajat siirretään pois alukselta. Osa matkustajista siirtyi paikalle saapuneeseen jäänmurtaja URHOon 3. kannen bunkkeriportin kautta maihinkulkusiltaa pitkin. Osa taas poistui 5. kannelta pelastusliukuradan lautalle ja edelleen pienempiin paikalle tulleisiin aluksiin.

Evakuoinnin loppuvaiheissa määrättiin myös henkilökuntaan kuuluvat poistumaan alukselta. Päällikkö poistui viimeisenä noin klo 18.

Evakuoitujen maihin kuljettamisessa harkittiin ensin useita vaihtoehtoisia suunnitelmia. Lopuksi päädyttiin kuitenkin siihen, että Tallinnaan matkalla ollut M/S SAINT PATRICK II menee onnettomuuspaikalle, ottaa evakuoidut mukaansa ja tuo heidät Helsinkiin.

Samana iltana SALLY ALBATROSS hinattiin läheiselle matalikolle, jolle se upposi niin, että vesi ulottui perässä 5. kannen ja keulassa 2. kannen tasolle.

Aluksen pelastustyö osoittautui erittäin työlääksi. Aluksen hinaus Helsinkiin Vuosaaren telakalle päästiin aloittamaan vasta 18.4.1994. Sen perää jouduttiin koko hinauksen ajan kannattamaan uivalla nosturilla.

Onnettomuuden syynä pidettiin aluksi sitä, että tutkakartan kohdistamisessa kohdistus- eli referenssipisteeksi olisi erehdyksessä valittu tutkamerkin sijasta jokin jääkasauma. Tälle teorialle ei tutkinnassa ole saatu tukea.

Onnettomuuden jälkeen todettiin, että onnettomuushetkellä SALLY ALBATROSSin DGPS-satelliittipaikannuslaite oli asetettu väärään koordinaattijärjestelmään. Suomalaisissa merikartoissa käytettävän KKJ-järjestelmän sijasta se oli kansainvälisessä WGS84-järjestelmässä. Väärä koordinaattijärjestelmä aiheuttaa tutkakartan kohdistukseen noin 170 metrin suuruisen virheen.

Jos SALLY ALBATROSSin tutkakartta on onnettomuushetkellä näyttänyt, että Savinin matalan sivuuttaminen voi tapahtua suunnitellulla tavalla, vahtipäällikkönä toimineen luotsiperämiehen käyttämän tutkakartan kohdistusvirheen on täytynyt olla vähintään 600 metrin suuruinen. Järjestelmän eri virhemahdollisuudet huomioon ottaen näin suuri virhe on mahdollinen vain, jos järjestelmässä on ollut käyttövirhe.

SA:lla käytettiin tutkakartan kohdistamisessa vanhentunutta manuaalista menetelmää. Tutkakartan manuaalinen kohdistaminen oli itse asiassa tarpeetonta, koska DGPS-paikannuslaite kohdisti tutkakartan ja piti sen paikallaan. Manuaalisessa kohdistuksessa tutkakartta siirrettiin ensin mikrotietokoneelta tutkan kuvaputkelle. Tämän jälkeen kartta siirrettiin tutkan rullapallolla paikalleen referenssipisteiden (esimerkiksi merimerkkien) avulla. Kartalla oleva referenssipisteen symboli ja saman pisteen tutkakaiku oli saatava päällekkäin.

Tällainen siirto piti tallentaa. Tallennettu siirto pysyi tutkan muistissa, kunnes se kumottiin. Kun tutkalle siirrettiin myöhemmin uusi tutkakartta ja se kohdistettiin samalla tavalla paikalleen, tutkan muistissa mahdollisesti oleva vanha tallennettu siirto oli syytä kumota, kun uusi kartta siirrettiin tutkalle. Jos vanhaa siirtoa ei kumottu ja uuden kartan siirto jäi jostakin syystä tallentamatta, muistissa ollut siirto palasi voimaan ja aiheutti uudella kartalla kohdistusvirheen ("kartan putoamisen pois paikaltaan").

SALLY ALBATROSSin tutkakarttajärjestelmä oli vasta koekäytössä. Aluksen navigointihenkilöstö ei tuntenut järjestelmää kunnolla ja monilla heistä oli virheellisiä käsityksiä sen ominaisuuksista. Tutkakartan käyttökoulutuksessa heille oli opetettu vain edellä mainittu vanhentunut tutkakartan kohdistustapa eli manuaalinen kohdistus. Ainoa aluksella ollut ohjekirja, jossa tutkakartan kohdistamista käsiteltiin, opetti niinikään manuaalisen kohdistuksen eikä ottanut huomioon DGPS-laitteen olemassaoloa.

1/1994 Tutkintaselostus (pdf, 3.51 Mt)


1/1995 M/S SILJA EUROPAn karilleajo Furusundissa, Tukholman saaristossa 13.1.1995. Saatavana myös englanninkielisenä.

Suomalainen matkustaja-autolautta M/S SILJA EUROPA ajoi karille Furusundissa Tukholman saaristossa 13.1.1995 klo 04.35. Alus pääsi irti karilta omin konein klo 05.07. Se sai vain vähäiset vauriot keulabulbiin. Henkilö- tai ympäristövahinkoja ei sattunut.

Ennen karilleajoa komentosiltahenkilöstö havaitsi aluksen kääntyvän liiaksi oikealle. Ohjaus vaihdettiin automaattiohjaukselta käsiohjaukselle, mutta alus ei totellut ruoria. Automaattinen SPEEDPILOT-nopeudensäätöjärjestelmä yritettiin kytkeä irti ilmeisesti kahdella eri tavalla ja lisäksi varmistettiin, ettei ohjausta ollut siirretty konehuoneeseen. Alus pysyi ohjailukyvyttömänä ja ajautui karille välittömästi Furusundsskatenin loiston oikealle puolelle.

Karilleajoon johtanut tapahtumaketju sai alkunsa, kun aluksen paikanmääritys siirrettiin klo 04.22 DGPS-satelliittipaikannuslaitteesta toiseen. Kun nopeustiedon SPEEDPILOT-järjestelmään antavaa nopeussensoria ei samassa yhteydessä siirretty toiseen DGPS-laitteeseen, se jäi aikaisempaan laitteeseen. SPEEDPILOT siirtyi tässä yhteydessä automaattisesti MANUAL SPEED-ohjausmoodiin. SPEEDPILOT sai koko ajan nopeustiedon 17,62 solmua, joka oli viimeinen järjestelmän tallentama nopeus ennen DGPS-laitteen vaihtoa. SPEEDPILOT antoi tästä SP SPEED FAULT-hälytyksen, mutta laivalle ei ollut toimitettu hälytyslistaa, missä kyseinen hälytys ja sen edellyttämät toimintaohjeet olisivat olleet.

Kun laiva tuli ennen Furusundia kahdeksan solmun nopeusrajoitusalueelle, SPEEDPILOT alkoi automaattisesti vähentää nopeutta alentamalla potkurien lapakulmaa. SPEEDPILOT ei saanut enää reaaliaikaista nopeustietoa nopeussensorista, koska tämä oli siirtynyt MANUAL SPEED-moodiin. Automatiikka toimi kuitenkin niin kuin nopeussensori olisi koko ajan antanut nopeustiedoksi edellä mainitun 17,62 solmua. Seurauksena oli, että potkurien lapakulmat menivät nollaan ja laiva menetti ohjattavuutensa. Laitteen tällaista toimintaa voidaan pitää suunnitteluvirheenä.

Karilleajon jälkeen SPEEDPILOTin havaittiin olevan yhä kytkettynä. Se yritettiin kytkeä pois päältä samoilla tavoilla kuin ennen karilleajoa ja lisäksi ohittaa BY-PASS-kytkimellä, joka ilmeisesti käännettiin vain hetkeksi ohitusasentoon. Järjestelmä jäi kuitenkin edelleen päälle. SPEEDPILOT saatiin ohitettua, kun ohjaus siirrettiin konehuoneeseen. Kun se otettiin takaisin komentosillalle, SPEEDPILOT pysyi edelleen päällä.

Ohjaus saatiin toimimaan komentosillalla painamalla KaMeWan BACK-UP-painonappia ja siirtymällä näin manuaaliseen hätäohjaukseen. Tämä hätäohjausjärjestelmä ohittaa SPEEDPILOTin, joten SPEEDPILOT saa olla kytkettynäkin. BACK-UP-hätäohjausjärjestelmää käyttäen alus saatiin irroitettua karilta.

Aluksen ohjailu peräsimellä karilleajon estämiseksi ei onnistunut, koska potkurien lapakulmat olivat menneet jo niin pieniksi, että aluksen ohjattavuus oli hävinnyt. SPEEDPILOTin kytkeminen pois päältä ei onnistunut laitevian takia. Tämä laitevika oli ilmeisesti liitäntäkortti 1:n irtoaminen elektroniikkakehikosta. Simulaatioissa tämän kortin irtoamisen on todettu aiheuttavan samanlaiset ilmiöt kuin onnettomuustilanteessakin. Tämä on ainoa mahdollinen laitevika, jonka tutkintalautakunta on pystynyt osoittamaan. Kortilla olevien komponenttien rikkoutuminen voi myös aiheuttaa vastaavan vikatilanteen. Tutkinnassa ei ole kuitenkaan tullut ilmi mitään, mikä tukisi sitä, että kortin komponentit olisivat rikkoutuneet. Myöskään ohjelmistovikaa ei voida täysin sulkea pois.

Tilanteen saamista hallintaan ennen karilleajoa vaikeutti puuttuva hätäjärjestelmien käyttörutiini. Siirtymistä BACK-UP-painonapin avulla manuaaliseen hätäohjausjärjestelmään ei käytetty. SPEEDPILOT olisi voitu ohittaa myös siirtämällä ohjaus konevalvontahuoneeseen tai käyttämällä BY-PASS-kytkintä. Tätä alukseen erikseen asennettua ja ergonomisesti huonosti sijoitettua kytkintä ei käytetty.

Komentosiltahenkilöstöllä ei ollut valmiutta hätäjärjestelmien käyttöön johtuen riittämättömästä hätätilanteiden harjoittelusta ja koulutuksen puutteellisuudesta.

1/1995 Tutkintaselostus (pdf, 1.1 Mt)

2/1995 M/S TALLINKin pohjakosketus Kustaanmiekan salmessa 22.4.1995. Saatavana myös vironkielisenä.

Virolainen Estonia Shipping Company Ltd:n operoima matkustaja-autolautta M/S TALLINK Jäljempänä TALLINK) sai pohjakosketuksen Kustaanmiekan salmessa lauantaina 22.4.1995 klo 08.40.

Aluksen lähtiessä 22.4.1995 kello 08.02 aikataulun mukaiselle vuorolleen Helsingin Eteläsatamasta Tallinnaan siinä oli matkustajia ja laivaväkeä yhteensä 1124 henkilöä ja lastina lisäksi 46 autoa. Sää oli lähes tyyni. Näkyvyys oli sumun ja merisavun heikentämä. Aurinko oli noussut Helsingin horisontin yläpuolelle klo 05.44.

Päällikkö ja luotsi keskustelivat ennen lähtöä väylän valinnasta ja vallitsevassa näkyvyysolosuhteissa päätettiin valita Särkän salmen sijasta Kustaanmiekan salmi. Luotsausta koskeva keskustelu rajoittui tähän. Päällikkö ohjasi aluksen irti laiturista ja edelleen satamaluotsausalueen rajalle saakka. Tämän jälkeen luotsi aloitti luotsauksen. Kustaanmiekan salmen läpikulkua ei suunniteltu yksityiskohtaisesti, ja luotsin sekä laivaväen välinen kommunikointi komentosillalla rajoittui pelkkiin käskyihin.

Kustaanmiekan salmesta oli lähes samanaikaisesti menossa ulos kolme ja tulossa sisään kaksi matkustaja-alusta. Alukset sopivat keskenään ajojärjestyksestä. Tästä syystä TALLINK joutui pysähtymään Lonnan saaren luona tehdyn käännöksen jälkeen. Pysähtymiskohdan takia TALLINK joutui matkan jatkuessa ajamaan eri kohdasta kuin tavallisesti.

Kapeassa salmessa aluksen oikeanpuoleinen runko törmäsi sivuvakaajan kohdalla väylän äkkijyrkkään vedenalaiseen sivupenkereeseen noin kolmen metrin etäisyydellä näkyvissä olevasta Kustaanmiekan rantakalliosta.

Alus sai vuodon ja -apukonehuoneeseen tulvi vettä. Generaattorit oli pysäytettävä ja sen seurauksena pysähtyivät pääkoneetkin. Ohjailukyvytön alus kulki vielä jonkin matkaa, kunnes pysähtyi noin kolmen kaapelimitan päähän Kustaanmiekasta etelään. Apukonehuone täyttyi vedellä muutamassa minuutissa. Vettä pääsi myös konehuoneeseen vesitiiviin oven kautta sekä kaapeleiden ja putkien läpivienneistä. Alus alkoi kallistua ja komentosillalla arveltiin uppoamisvaaran olevan olemassa.

Aluksen tultua ohjauskyvyttömäksi klo 08.42 annettiin miehistölle käsky valmistautua sen evakuointiin. Evakuointi aloitettiin klo 08.53 ja 77 minuutin kuluttua klo 10.10 oli kaikki matkustajat ja osa laivaväestä evakuoitu aluksen omiin pelastusveneisiin ja paikalle saapuneisiin muihin aluksiin.

Klo 10.35-12.17 TALLINK hinattiin Sompasaaren laituriin ja myöhemmin korjaustelakalle Turkuun.

Pelastustöiden yhteydessä sattunutta vähäistä loukkaantumista lukuunottamatta vältyttiin henkilövahingoilta. Ympäristövahinkoja ei tullut.

2/1995 Tutkintaselostus (pdf, 0.96 Mt)

3/1995 Kantosiipialus LAURA, pohjakosketukset Helsingin edustalla 27.5.1995 ja 4.6.1998 Saatavana myös vironkielisenä

Pohjakosketus Särkän salmessa 27.5.1995

Viron lipun alla kulkeva matkustajakantosiipialus LAURA sai pohjakosketuksen 27.5.1995 kello 07.45 Helsingin edustalla Särkänsalmessa. Paikka on sataman välittömässä läheisyydessä. Onnettomuuden sattuessa alus oli matkalla Helsingistä Tallinnaan ja sillä oli lähes täysi matkustaja-määrä 192 matkustajaa, 16 hengen miehistö ja suomalainen luotsi. Onnettomuus tapahtui sakeassa sumussa näkyvyyden ollessa vain muutamia kymmeniä metrejä.

LAURA lähti Helsingin Eteläsatamasta kohti Tallinnaa kello 07.30. Lähdöstä pohjakosketukseen saakka ohjaamossa olivat päällikkö, yliperämies, konepäällikkö ja luotsi. Aluksen päällikkö ohjasi alusta noin kuuden solmun nopeudella. Saavuttaessa Särkänsalmeen alus ajautui väylän vasempaan reunaan. Oikealle aloitetun väylän reunapoijun väistöliikkeen seurauksena alus ajautui väylän vastakkaisella, oikealla, puolella olevalle matalikolle. Alus juuttui pohjakosketuspaikkaan. Matkan aikana luotsi ei mitenkään puuttunut aluksen ohjailuun.

Onnettomuuspaikalle saapui jo kello 07.55 mennessä kaksi merivartioston venettä sekä tullin, poliisin ja luotsien veneet. Matkustajat evakuoitiin neljällä ensiksi mainitulla veneellä Eteläsatamaan. Evakuointi aluksesta saatiin tehdyksi kello 08.20. Onnettomuudessa ei sattunut henkilövahinkoja.

Onnettomuuden perussyy oli sumun aiheuttamasta huonosta näkyvyydestä johtunut navigointi- ja ohjausvirhe. LAURAn ohjaamon rakenne oli merkittävä onnettomuuden taustasyy. Aluksen ohjaamojärjestelystä johtuen ei kukaan muu kuin alusta ohjannut päällikkö voinut seurata riittävällä tarkkuudella tutkista tilanteen kehittymistä.

Pohjakosketus Itäkarilla 4.6.1998

Kantosiipialus LAURA lähti Helsingin eteläsatamasta kello 10.00 ja sai pohjakosketuksen kello 10.18 4.6.1998 Helsingin edustalla Itäkarin matalikolla, joka sijaitsee Suomenlinnan ja Harmajan välisellä merialueella. Onnettomuuden sattuessa alus oli matkalla Helsingistä Tallinnaan ja sillä oli lähes täysi matkustajamäärä: 199 matkustajaa ja 12 hengen miehistö. Luotsia ei aluksella ollut, koska päälliköllä oli linjaluotsikirja. Onnettomuus tapahtui sakeassa sumussa näkyvyyden ollessa vain noin 150 m. Liian aikaisin oikeasta kurssista, noin 30°, poikenneella suunnalla aloitettu kantosiiville nosto Särkänsalmen jälkeen venytti käännöksen odotettua pidemmäksi etelään. Käännös kaakkoiselle kurssille viivästyi ja sen seurauksena myös käännös etelään, Länsikarin kohdalla jatkui väylän yli. Alus ajautui Itäkarin matalikolle, jossa se sai pohjakosketuksen.

Onnettomuuspaikalle saapui ensimmäisenä merivartioston alus kello 10.30. Evakuointi aloitettiin kello 10.45 ja saatiin päätökseen kello 11.25. Onnettomuudessa ei sattunut henkilövahinkoja.

Onnettomuuden perussyy oli huonon näkyvyyden vaikutus navigointiin sekä puutteellisesti laadittu reittisuunnitelma, jossa ei oltu otettu huomioon aluksen ohjailuominaisuuksia täydellä kuormalla.

B1/1998M

B1/1998M alkuosa (pdf, 1.09 Mt) B1/1998M loppuosa (pdf, 0.66 Mt)