R2016-01 Tåget stötte mot en person i banarbete i Uimaharju 3.2.2016

Onsdagen 3.2.2016 kl. 8.09 stötte ett regionaltåg på väg från Nurmes till Joensuu mot en person i kabelvisningsarbete på Uimaharju bangård. Personen skadades allvarligt.

Man hade för jordprovsborrningar beställt kabelvisning där kablarna märks ut i terrängen för att undvika kabelskador. Kabelvisningarna skulle göras med banarbetstillstånd. Kabelvisare från två olika bolag ansvarade för kabelvisningen på arbetsplatsen. Kabelvisarna hade anlänt till arbetsplatsen redan innan borrningsgruppen var på plats. När borrningsgruppen och den ansvarige för banarbetet anlände till platsen utförde kabelvisarna förberedande arbeten och den ena av dem hade också börjat märka ut kablar i terrängen. Den ansvarige för banarbetet hann inte be om banarbetstillstånd innan olyckan skedde och han avbröt inte heller arbetet.

Olyckan inträffade när den ena av kabelvisarna inte upptäckte det närmande tåget och flyttade sig för nära rälsen. Hans uppmärksamhet var koncentrerad på kabelvisningsutrustningen. Dessutom gjorde de rådande väderleksförhållandena och tågets tysta framfart det svårare att upptäcka tåget. På grund av den plötsliga situationen hade lokföraren ingen möjlighet att undvika kollisionen.

De grundläggande orsakerna bakom fallet gäller särskilt bristfälliga arbetssätt i kabelvisningsarbetet. Kabelvisning betraktas inte som egentligt banarbete och det utförs ofta utan skyddsåtgärder. Detta har haft inverkan på att arbetet inleddes innan man begärt om banarbetstillstånd. I tillägg hade informationen om avsikten att utföra kabelvisning med banarbetstillstånd inte förmedlats till kabelvisarna. Detta påverkades å sin sida av att kabelvisningsblanketten inte ifyllts i beställningsskedet och att blanketten, som slutligen när den hade ifyllts, var bristfällig. På blanketten förutsätter man inte tydligt ett ställningstagande till skyddsåtgärder.

Att fatta beslut om behov av skyddsåtgärder på förhand är också svårt eftersom man från de tillgängliga kartorna inte kan bedöma behovet av att röra sig innanför banarbetets skyddsområde. Företaget som utförde kabelvisningarna hade inte fäst uppmärksamhet på bristfällig praxis och ledningen hade inte heller ingripit.

Avståndet mellan organisationerna och entreprenadkedjans komplexitet hade maskerat ansvaren och försvagat informationsflödet

För att undvika motsvarande olyckor och förbättra säkerheten rekommenderar Olycksutredningscentralen att Trafiksäkerhetsverket säkerställer förverkligandet av följande nya rekommendationer som tilldelats olika aktörer:

1. Trafikverket förnyar anvisningen som gäller kabelvisningar och modifierar blanketten om begäran om kabelvisning så att beställaren måste ta ställning till arbetets skyddsåtgärder.

2. Trafikverket bör utreda om anvisningarna kan ändras så att begäran om banarbetstillstånd för kabelvisning skulle vid behov vara möjlig också utan anmälan om förhandsinformation (JETI).

Dessutom upprepar Olycksutredningscentralen följande rekommendationer som gäller en tidigare banarbetsolycka:

• Trafikverket fastställer strängare minimivillkor för säkerhetsutbildningen för banarbete. [R2013-02/S342]
• Trafikverket säkerställer att man i entreprenadavtalet antecknar en separat och tillräcklig tid för planering av banarbeten och förtydligande av ansvaren innan banarbeten inleds. [R2013-02/S345]
• Trafikverket ökar övervakningen av att banarbetens säkerhetsföreskrifter följs i praktiken genom att satsa tillräckliga resurser för det. [R2013-02/S346]

R2016-01 utredningsrapport (på finska) (pdf, 1.02 Mt) Bilaga 1. Accimap-diagram (pdf, 0.02 Mt) Bilaga 2. (pdf, 0.06 Mt) Bilaga 3. (pdf, 0.04 Mt) Bilaga 4. (pdf, 0.16 Mt) Bilaga 5. (pdf, 0.03 Mt) Slutsatser (pdf, 0.04 Mt) Säkerhetsrekommendationer (pdf, 0.06 Mt)