R2015-S1 Temautredning om felaktiga färdvägar i tågtrafiken 2015

Olycksutredningscentralen utredde faktorer som påverkar skapandet av felaktiga färdvägar i tågtrafiken genom att undersöka enskilda fall och och gå igenom alla felaktiga färdvägar som framkom år 2015 med utgångspunkt i uppgifter som samlats av Trafikverket, Finrail och VR. Under året undersöktes 13 enskilda fall noggrannare och korta rapporter, som bifogats utredningsrapporten, skrevs. Undersökta enskilda fall valdes enligt på förhand fastställda kriterier (allvarlighet, orsakad störning, händelseplats och typ av fall). Dessutom har man genom en förfrågan till trafikledarna samlat in information, erfarenheter och åsikter i anslutning till ämnesområdet.

Trafiksäkerhetsverkets (Trafi) uppgift är att övervaka och utveckla järnvägssäkerheten och järnvägssystemets samverkan samt att bereda normer. Trafi övervakar Trafikverkets verksamhet och därigenom också Finrail som idkar tågledningsverksamhet. Trafikverket fungerar som innehavare av statens järnvägsnät samt administrerar och distribuerar bankapaciteten. Trafikverket ansvarar för järnvägstrafikens styrning på statens järnvägsnät, men köper trafikledningstjänster från Finrail Ab samt instruerar och övervakar dess verksamhet i enlighet med sitt säkerhetsledningssystem. Finrail instruerar och säkrar järnvägstrafiken på statens järnvägsnät. För instrueringen ansvarar tågledarna som fått utbildning i sina uppgifter och som uppfyller också i övrigt trafikledningsbehörigheten som definieras av Trafi. Trafiken styras dygnet runt från trafikledningscentraler i Helsingfors, Tammerfors, Kouvola, Seinäjoki, Uleåborg, Pieksämäki och Joensuu samt från några enskilda platser.

Största delen av säkringsfel av tågvägar och felaktiga tågvägar som inträffat 2015 skedde när tågledaren skapade tågvägen manuellt. Användningen av automatiken skulle i dessa fall ofta ha varit möjligt. Tågledarna utnyttjade inte tillgängliga automatikfunktioner eller deras egenskaper till fullo. Tågvägar skapades manuellt eftersom det ansågs kunna påverka trafikens smidighet, det egna arbetets effektivisering och eftersom man misstrodde automatiken. Dessutom upplever tågledarna ibland att automatiken är långsam och bindande. I en del av järnvägsnätet var inte tågnummerautomatiken i användning, även om det tekniska systemet existerade. Skapandet av tågvägar manuellt ledde till misstag, glömska och tankefel.

I flera fall klarade man sig undan med små trafikstörningar, eftersom lokföraren upptäckte den felaktiga signalen eller växelns felaktiga läge. Styrningen av ett persontåg till ett spår utan perrong orsakade farosituationer när passagerarna försökte komma på tåget och man inte hann meddela situationen till passagerarna och varna övrig trafik.

En ökning i järnvägstrafikens hastighet orsakar ändringar i ställverkssystemen. Detta har inte beaktats tillräckligt i fjärrstyrningssystemet. Tågen hamnar att sakta ner eller t.o.m. att stanna vid signalen innan den tillåter körning. Systemen som används för trafikledning har också befunnit sig i ett nästan konstant ändringstillstånd som påverkat användarna. Flera olika system finns tillgängliga och man gör kontinuerligt ändringar i dem. Man hinner inte ge tillräcklig utbildning i användningen av nya eller ändrade system.

I vissa trafikledningspunkter försvåras tågledarnas arbete av små, otydliga eller felaktiga symboler eller avsaknaden av perrongernas symboler eller en felaktig placering av dem. I vissa trafikledningspunkter användes olika trafikledningsystem samtidigt. Detta försvårade tågledarens arbete vid övergången från en styrpulpet till en annan eller vid samtidigt arbete vid flera styrpulpeter. Tågledarna upplever att deras påverkningsmöjligheter är otillräckliga i planeringen av nya trafikledningssystem och utvecklingen av gamla.

Trafikverkets säkerhetsledningssystem har inte uppdateras uttömmande på fem år även om verksamhetsmiljön och organisationerna ändrats. Trafiksäkerhetsverket har upprepade gånger observerat brister i kvalitetskontrollen hos Trafikverkets tjänsteleverantörer. Att uppskatta antalet felaktiga tågvägar försvåras av att tågledarna inte gör en avvikelserapport över alla felaktiga tågvägar. Det finns inte heller ett tydligt enhetligt system för rapporteringen av felaktiga tågvägar som skulle omfatta alla parter: aktören, ägaren och säkerhetsmyndigheten. Finrail klassificerar en del av de felaktiga tågvägarna som kvalitativa avvikelser. En felaktig tågväg som klassificerats som kvalitativ avvikelse kan emellertid orsaka fara för passagerare när ett persontåg dirigeras till ett spår utan perrong. Trafikverkets och Finrails roller som beställare och serviceleverantör av styrningstjänster är delvis oklara. Detta försvårar samarbetet inom utvecklingen av trafikledningssystemen.

Giltiga bestämmelser och instruktioner som är i bruk motsvarade inte varandra. Trafikverkets handbok för järnvägstrafikledning som var giltig under undersökningen hade dessutom klassificerats som sekretessbelagd. Den höga sekretessgraden försvårar utnyttjandet av handboken. Trafikverkets handbok för järnvägstrafikledning innehåller information som är nyttigt också inom utbildningen för lokförare och för de som ansvarar för banarbeten för att öka trafiksäkerhet och smidighet.

För att minska felaktiga färdvägar rekommenderar Olycksutredningscentralen att Trafiksäkerhetsverket säkerställer förverkligandet av följande nya rekommendationer som tilldelats olika aktörer.

1. Trafikverket bör tillsammans med Finrail Ab ska sköta om att man utgår från automatikfunktionerna när man skapar tågvägar.

2. Trafiksäkerhetsverket bör skapa ett enhetligt system för rapportering och klassificering av avvikelser som omfattar alla aktörer.

3. Trafikverket ska sköta om att instruktioner som direkt påverkar tågledarens arbete hålls uppdaterade och att de inte tas i bruk utan tillräcklig handledning.

4. Trafikverket ska sköta om att nya system och systemändringar inte tas i bruk icke slutförda eller utan en tillräcklig handledning.

5. Trafikverket ska vid anskaffning av trafikledningssystem säkerställa att de utvecklingsbehov som framkommer i systemen kan förverkligas smidigt under systemets livscykel.

Dessutom vill Olycksutredningscentralen framhäva följande saker:

• Instruktionen om återkallande, som ges som talmeddelande, av starttillstånd som baserar sig på flash-meddelande för spår som styrs med radiosignal borde inkluderas i instruktionen om kommunikation på statens järnvägsnät.

• När en växel tas i trafikledningsbruk borde tydliga skriftliga instruktioner utarbetas för kontroll av lägen.

• På gränsstationer för internationell trafik borde man kunna genom lokradion ge en signal att tåget ska stoppas omedelbart när en fara hotar. På motsvarande sätt borde också en gemensam handsignal finnas tillgänglig.

Rapporten på finska:

R2015-S1 utredningsrapport (pdf, 1.62 Mt) R2015-S1 bilaga 1 (pdf, 0.03 Mt) R2015-S1 bilaga 2 (pdf, 0.04 Mt)

R2015-S1 Slutsatser (pdf, 0.05 Mt) R2015-S1 Säkerhetsrekommendationer (pdf, 0.06 Mt)

R2015-S1-01 Tuomioja-Rapport (pdf, 0.79 Mt) R2015-S1-02 Hyvinkää-Rapport (pdf, 0.47 Mt) R2015-S1-03 Kerava-Rapport (pdf, 0.8 Mt) R2015-S1-04 Kouvola-Rapport (pdf, 1.3 Mt) R2015-S1-05 Ruukki-Rapport (pdf, 0.98 Mt) R2015-S1-06 Uusikylä-Rapport (pdf, 0.48 Mt) R2015-S1-07 Joutseno-Rapport (pdf, 1.32 Mt) R2015-S1-08 Kuopio-Rapport (pdf, 0.52 Mt) R2015-S1-09 Riihimäki-Rapport (pdf, 0.56 Mt) R2015-S1-10 Vainikkala-Rapport (pdf, 1.0 Mt) R2015-S1-11 Haarajoki-Rapport (pdf, 0.47 Mt) R2015-S1-12 Joensuu-Rapport (pdf, 0.74 Mt) R2015-S1-13 Laihia-Rapport (pdf, 0.55 Mt)