L2015-01 Olycka med sjöflygplan i Kuopio hamnområde 4.7.2015

I Kuopio hamnområde inträffade en flygolycka 4.7.2015 kl 16:13, då ett flygplan av typen Cessna 185C skadades under start för en kommersiell vattentaxiflygning. Piloten avbröt starten, eftersom flygplanet hamnade i kraftig krabb sjö. När farten avtog, vreds flygplanets nos åt vänster. Samtidig lutade vinden och centrifugalkraften flygplanet åt höger, så att den högra flottören och vingen träffade vattnet. Då svängde flygplanet brant åt höger, dök ner med nosen först i vattnet ända ner till vindrutan, varefter farten avtog. Eftersom farten var låg, välte flygplanet inte runt, och sjönk inte, utan lyftes åter upp på flottörerna. Ingen blev skadad. Utöver piloten fanns det fyra passagerare i flygplanet. Flygplanet skadades allvarligt vid olyckan.

Olyckans direkta orsak var, att piloten, som hade liten erfarenhet av att flyga sjöflygplan, beslutade att starta i hård sidovind, vilket ledde till att piloten förlorade kontrollen över flygplanet i den byiga vinden och den krabba sjön. Brister i flygbolagets säkerhetsledning skapade förutsättningarna för att olyckan inträffade. Flygbolagets rutin var, att piloten beslutar om starten och dess riktning i utrullningsskedet, genom att känna på vinden och vågorna. Piloten hade liten erfarenhet av, dålig känsla för, sjöflyg. Flygbolaget hade inte gett skriftliga instruktioner till piloten om hantering av riskerna i hamnområdet, och hade inte utfärdat vädergränser för passagerarflygningar för att underlätta pilotens beslut om start. Flygbolagets tidigare erfarenhet av säkerhetsavvikelser vid sjöflygning hade inte överförts till piloten, eftersom tidigare händelser inte hade registrerats och analyserats systematiskt. Flygbolagets verksamhetshandbok var inte till hjälp för piloten, när denne tog beslut om att starta i sidvind.

För närvarande kan flygbolagens verksamhetshandböcker godkännas av myndigheterna, trots att handboken inte tillräckligt behandlar verksamhetens särdrag (till exempel sjöflyg). Olycksutredningscentralen rekommenderar, att Trafiksäkerhetsverket som förutsättning för godkännande av verksamhetshandboken, kräver att handbokens innehåll motsvarar företagets verksamhet och dess särdrag, samt främjar verksamhetens säkerhet.

L2015-01 utredninsrapport, på finska (pdf, 1.11 Mt)