L2015-01 Vesilentokoneen onnettomuus Kuopion satama-alueella 4.7.2015

Kuopion satama-alueella tapahtui 4.7.2015 kello 16.13 lento-onnettomuus, jossa Cessna 185C -tyyppinen lentokone vaurioitui lentoonlähdössä kaupallisella vesitaksilennolla. Koneen ohjaaja keskeytti lentoonlähdön sen joutuessa kovaan ristiaallokkoon. Vauhdin hidastuessa koneen nokka kääntyi vasemmalle. Samalla tuuli ja keskipakovoima kallistivat sitä oikealle niin, että oikea kelluke ja siipi osuivat veteen. Tällöin kone kääntyi jyrkästi oikealle, sukelsi nokka edellä tuulilasia myöten veteen ja sen vauhti pysähtyi. Hitaasta nopeudesta johtuen kone ei kääntynyt ympäri tai alkanut upota, vaan nousi takaisin kellukkeiden varaan. Kukaan ei loukkaantunut. Kyydissä oli ohjaajan lisäksi neljä matkustajaa. Lentokone kärsi onnettomuudessa huomattavia vaurioita.

Onnettomuuden välitön syy oli vähäisen vesilentokokemuksen omaavan ohjaajan päätös lähteä lentoon kovaan sivutuuleen ja lentokoneen hallinnan menettäminen puuskittaisessa tuulessa ja ristiaallokossa. Puutteet lentoyhtiön turvallisuusjohtamisessa loivat olosuhteet onnettomuuden kehittymiselle. Lentoyhtiön käytäntönä oli ollut, että ohjaaja päättää lentoonlähdöstä ja sen suun-nasta rullausvaiheessa tuulta ja aaltoja tunnustellen. Ohjaajan vesilentokokemus oli vähäinen ja tuntuma vesilentämiseen ohut. Lentoyhtiö ei ollut antanut ohjaajalle kirjallisia ohjeita satama-alueen riskien hallintaan eikä yleisölennätyksiä varten asetettuja säärajoja helpottamaan ohjaajan päätöksentekoa lentoonlähdössä. Lentoyhtiön aiempi kokemus vesilentämisen turvallisuuspoikkeamista ei ollut siirtynyt ohjaajalle, koska tietoja poikkeamista ei ollut järjestelmällisesti kerätty eikä analysoitu. Lentoyhtiön toimintakäsikirjasta ei ollut apua ohjaajalle tämän tehdessä päätöstä lentoon lähdöstä sivutuuleen.

Nykyisellään lentoyhtiöt voivat saada toimintakäsikirjalleen viranomaisen hyväksynnän, vaikka siinä ei käsiteltäisi riittävästi toiminnan erityispiirteitä (esimerkiksi vesilentäminen). Onnettomuus-tutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto pitää lentoyhtiöiltä vaadittavan toimintakäsikirjan yhtenä hyväksymisen ehtona sitä, että sen asiakirjojen sisältö vastaa yhtiöiden toimintaa ja sen erityispiirteitä sekä edistää toiminnan turvallisuutta.

L2015-01 tutkintaselostus (pdf, 1.11 Mt) L2015-01 Accimap (pdf, 0.01 Mt)

 
Julkaistu 18.3.2016