M2013-01 Brand i maskinrummet på förbindelsefartyget NORDEP (FIN) 27.1.2013

Den 27.1.2013 var förbindelsefartyget M/S NORDEP, ägt av JS Ferryway Oy Ltd, på väg mot Nagu, utan passagerare och utan last. Ungefär kl. 18.30 märkte fartygets befälhavare och maskinchef, som befann sig i styrhytten, ett larm om lågt drivmedelstryck och ett därpå följande brandlarm. Fartyget befann sig då vid Laupus på Iniö fjärden. Maskinchefen lämnade styrhytten för att kontrollera läget. Det kom mycket rök från maskinrummet då han öppnade dörren. Röken spred sig ut i fartyget. Brandspjällen för maskinrummets ventilation samt snabbventilerna för bränslematningen stängdes, CO2-systemet utlöstes och befälhavaren meddelade Archipelago VTS om branden. Archipelago VTS larmade Sjöräddningscentralen. Befälhavaren och maskinchefen flyttade sig ut på isen för att invänta räddningsmanskapet.

MRCC gjorde en lägesbedömning och förmedlade den till Egentliga Finlands nödcentral för att räddningsväsendet skulle larmas. För uppgiften larmades en helikopter från Gränsbevakningsväsendet, bevakningsfartyget Tursas, två luftkuddefarkoster från sjöbevakningen, Egentliga Finlands räddningsverks specialutbildade MIRG-sjöräddningsgrupp samt flera FBK-enheter. Då MIRG-gruppen anlände till platsen försäkrade den sig om att branden hade slocknat samt stoppade hjälpmaskinen som hade blivit igång. Den ena luftkuddefarkosten evakuerade besättningen från isen och tog dem först till Laupus för akutvårdens hälsogranskning och senare tillbaka till fartyget. Den andra luftkuddefarkosten var tvungen att avbryta resan då dess kjol led skador vid överfarten av farleden.

I utredningen undersöktes branden och dess orsaker samt räddningsåtgärderna i vinterförhållanden. Olycksutredningscentralen beslöt med stöd av lagen om säkerhetsutredning av olyckor att utvidga utredningen så att den innefattade upphandlingen av trafiktjänsten och avtalsverksamheten samt hur säkerheten har tagits i beaktande i upphandlings- och avtalsprocessen. Utredningen tar inte ställning till andra aspekter än till dem som påverkar säkerheten.

Den mest sannolika orsaken till branden var driv- eller smörjmedel som hamnat på en het yta. Det hade uppstått en spricka i drivmedlets insprutningsslang. Det är möjligt att det hade sprutat ut drivmedel genom denna spricka. Det kan också ha sprutat ut olja på stödet av det heta avgasröret från en brusten oljeledning som går från huvudmaskinens reduktionsväxel till en oljetrycksmätare. Dessa alternativ stöds av att brandspåren tydde på att branden hade börjat i närheten av huvudmaskinens akterliga del.

Räddningsåtgärderna på NORDEP löpte i det stora hela på ett effektivt sätt. Man upptäckte dock hur känsliga för skador luftkuddefarkosterna är. NORDEP gjorde inte ett VHF DSC-nödlarm som skulle ha krävts i en dylik situation, och fartyget hade inte heller en frivillig AIS-sändare/mottagare, som kunde ha använts för att bestämma fartygets position och rörelsedata. Man fick reda på fartygets position först under telefonsamtalet med befälhavaren.

Sedan 2010 har ELY-centralen i Egentliga Finland varit den myndighet på riksnivå som har ansvar för ordnandet av förbindelsebåtstrafiken. ELY-centralen upphandlar servicen från privata serviceproducenter genom anbudsförfarande i form av s.k. helhetsservice och gör avtal som omfattar 5–10 år. Behandlingen av anbud sker i två skeden. I det första skedet bedöms kvaliteten och de leverantörer som inte fyller kvalitetskraven gallras ut. I det andra skedet jämförs priserna och det företag som har gett det billigaste anbudet väljs. I det serviceavtal som görs upp är ELY-centralen "beställare" och det företag som erbjuder tjänsten med sin utrustning kallas för "serviceproducent".

Den helhet som omfattar serviceavtalet för förbindelsebåtstrafiken grundar sig på de otaliga dokument som uppstår under konkurrensutsättnings- och anbudsskeden. I dessa dokument finns ställvis avtalsvillkor som hänför sig till säkerhet och riskhantering. Dessa avtalsvillkor har framställts på ett svårt sätt och innehåller hänvisningar till olika avtal och andra dokument. Avtalsparterna kan få en diffus uppfattning om vad som har avtalats om säkerhet inklusive ansvarsfrågor. I serviceavtalet betonar ELY-centralen serviceproducentens omfattande helhetsansvar för säkerheten. I fråga om fartygens tekniska och säkerhetsrelaterade angelägenheter understryker ELY-centralen det ansvar som den övervakande myndigheten, dvs. Trafiksäkerhetsverket, har. Ansvaret för tjänstens övergripande säkerhet hör dock till ELY-centralen som har ansvar för ordnandet av den.

I serviceavtalet finns det mångtydiga och inexakta avtallsvillkor gällande t.ex. trafiken under menföre. I avtalet definierar man inte klart vad man avser med menföre och när serviceproducenten bör eller kan övergå till "en servicenivå definierad för svårt menföre" som tillåter färre körningar och påbörjandet av servicen med luftkuddefarkoster. På samma sätt har man inte definierat de förhållanden, i vilka man kan låta bli att köra turer under påbörjad trafik med luftkuddefarkoster. Fastän man förutsätter förhandlingsförfarande i ärendet, kan beställaren i sista hand avgöra när det är svårt menföre och när tidtabeller borde följas. Om de svåra förhållandena tvingar fartygets befälhavare att avbryta fartygets färd eller att stanna i hamn, är det möjligt att tolka även ett sådant serviceavbrott som ett avtalsbrott.

Innan trafikservicen inleds granskar och godkänner ELY-centralen serviceproducentens verksamhets- och kvalitetsplan som bland annat innefattar en kartläggning av risker i arbetet och en beskrivning av utrustningen. Trafiksäkerhetsverket besiktar serviceproducentens utrustning och granskar ISM-plan varav en del består av en riskanalys. I utredningen framkom att serviceproducenters riskanalyser behandlar i huvudsak risker i arbetet och miljörisker.

För perioden med öppet vatten och för fartyg som kör under isförhållanden finns det redan säkerhetsnormer för trafikeringen. Fartygen har också besiktigats i enlighet med dessa normer. Då man tar trafikeringsbehovet i beaktande finns det däremot brister i säkerhetsbestämmelserna angående de fartyg som lämpar sig för menföre (luftkuddefarkoster, hydrokoptrar, osv.). För luftkuddefarkoster har Trafiksäkerhetsverket utarbetat kortfattade besiktningskrav som inte är offentliga till sin natur. Risker beträffande luftkuddefarkoster har inte behandlats med riskanalysens metoder.

På basen av utredningen rekommenderar Olycksutredningscentralen att:

• de rederier som bedriver förbindelsebåtstrafik låter installera ett kameraövervakningssystem i maskinrummet och en AIS-sändare/mottagare på fartyget samt att de utarbetar räddningsplaner i samarbete med räddningsmyndigheterna.
• ELY-centralen i Egentliga Finland lägger till de säkerhetskrav som hänför sig till de ovannämnda rekommendationerna i dokumenten för anbudsinfordran samt sammanställer och specificerar de nuvarande säkerhetskrav inklusive även en riskanalys för alla förbindelsetrafiks farkostyper. Dessa krav borde sammanställas till ett skilt säkerhetsdokument med stöd av Trafiksäkerhetsverket. Vidare rekommenderas det att ELY-centralen utvecklar ett förfarande som gör det möjligt att göra säkerhetsförbättrande förändringar i tidsmässigt långa avtal. Därtill rekommenderas det att ELY-centralen tillsammans med serviceproducenterna preciserar och kommer överens om när det råder "svårt menföre" samt om förlikningsförfarandet för de riskfaktorer som råder vid trafikering under sådana förhållanden.
• Trafiksäkerhetsverket vidtar åtgärder för att utarbeta besiktningskrav för luftkuddefarkoster och för att göra dessa krav officiella så snart som möjligt. Även innan dylika krav blir färdiga borde Trafiksäkerhetsverket i besiktningsintyget för luftkuddefarkoster infoga en anmärkning om att de av tillverkaren framtagna instruktionerna skall följas.
Utredningsrapport (pdf, 4.81 Mt)