B1/2001M Passagerar-bilfärjan ISABELLA, bottenkänningen vid Staholm, Åland 20.12.2001

Den finska passagerar-bilfärjan MS ISABELLA körde på grund vid Staholm på Åland den 20 december 2001. Fartyget var på väg från Åbo till Stockholm och hade 663 passagerare och en besättning på 157 man. När olyckan inträffade, förrättade en av fartygets styrmän provlotsning för erhållande av linjelotsbrev. Bryggvakten bestod av vaktchefen, examinanden och en linjelots, som höll utkik. På bryggan fanns därtill en lotsinspektör som övervakade och tog emot provlotsningen.

ISABELLAs bryggrutiner var inte i samklang med den tekniska utvecklingen inom branschen och motsvarade inte heller i övrigt den moderna synen på effektivt teamarbete. Dessutom bröt provlotsningsrutinerna mot branschens säkerhetstänkande och lagstiftningen på området. Dessa rutiner utgör en del av den marina verksamhetskulturen och bristerna i dem utgjorde en klar säkerhetsrisk ombord på ISABELLA.

I enlighet med branschens traditioner har det huvudsakliga ansvaret för utvecklandet av bryggrutinerna inte överförts från fartygets befälhavare till de myndigheter som övervakar sjöfarten, ej heller till rederierna. Härigenom har befälhavaren blivit utan stöd för sitt beslutsfattande. Lagstiftningens målsättning synliggörs inte i arbetet på bryggan. Enhetliga bryggrutiner, som inbegriper kriterier för arbetet och därigenom möjliggör en tillräckligt hög säkerhetsnivå, kan uppnås bara om huvudansvaret för planeringen ligger hos maritima organisationer i land.

I fallet ISABELLA ökade olycksrisken på grund av provlotsningen och väderleken.

Provlotsningen innebar en avvikelse från de sedvanliga arbetsrutinerna på bryggan. Examinanden fick inte använda sig av sin skriftligt uppgjorda ruttplan. Till den information som var bannlyst hörde också elektroniska ruttplanen som ingick i fartygets integrerade navigationssystem. Nuvarande provlotsningspraxis är ett uttryck för myndigheternas historiskt betingade verksamhetskultur. Sättet att förrätta provet är inte i samklang med den moderna tekniken.

Enligt väderprognosen skulle vindhastigheten bli 17–21 m/s, varför man redan vid avfärden från Åbo dryftade möjligheten att inte gå in i hamnen i Långnäs. Provlotsningen beslutade man emellertid förrätta. Vindhastigheten visade sig under resans lopp bli ovanligt hög, upp till 30 m/s i byarna. Vinden gjorde att provlotsningen blev mycket krävande, men trots det tog man inte beslutet att avbryta den.

I Stockgrundsgiren vid Långnäs misslyckades man med att bemästra fartyget, då man inte noterade det ovanliga rodervinkelfelet åt babord. Dessutom försvårade de smärre manöverkorrigeringar man gjorde under giren automationssystemets förmåga att hålla giren under kontroll. Dessa faktorer berodde på automatstyrningens egenskaper, som bryggpersonalen inte kände till. Den sent tillgripna manuella styrningen kunde inte förhindra grundstötningen.

Det fanns flera skäl till att man inte fick fartygets dynamiska läge under kontroll. Besättningen kunde inte känna till automatstyrningens egenskaper i detalj, i synnerhet inte adaptiviteten. Det i sin tur ledde till okunskap om automationens prestanda. Man höll inte aktivt rodervinkelmätaren under uppsikt och radarskärmen var avskalad på grund av provlotsningen. Alla dessa faktorer bidrog till att höja tröskeln för övergång till manuell styrning.

Efter den första bottenkänningen fick fartyget ytterligare tre bottenkänningar innan läget kom under kontroll. Fartyget fick skador på bottnen, babords propeller och rodret. Eftersom fartyget inte var i omedelbar fara att kapsejsa eller sjunka, evakuerades passagerarna till de övre däcken men fartyget övergavs inte. Under följande förmiddag kunde fartyget bogseras in till Långnäs hamn.

Denna gång förlöpte räddningsinsatserna i huvudsak väl. Men rent konkret ger myndigheternas anvisningar inte tillräckligt stöd för upprättandet av fartygens säkerhetsplaner. ISABELLAs säkerhetsplan var såtillvida bristfällig att man i fördelningen av personalresurserna inte hade tagit tillräcklig hänsyn till passagerarnas beteende. Dessutom var sambandsförbindelserna inom räddningsorganisationen i viss mån otillräckliga.

Undersökningskommissionen rekommenderar att Sjöfartsverket av säkerhetsskäl ändrar på rutinerna i samband med provlotsningarna och att rederierna effektiverar utbildningen i fartygens automatstyrning med integrerade navigationssystem och framtagningen av standardiserade bryggrutiner. Därtill rekommenderar den att Sjöfartsverket kräver och övervakar att man i fartygens säkerhetsplaner förbereder sig på nödsituationer med hjälp av alternativa handlingsscheman och tillhörande kommunikations- och ledarskapsarrangemang.

B1/2001M Rapport (pdf, 3.43 Mt)

B1/2001M Rapport (pdf, 1.38 Mt)