C1/2010R Urspårning av fem cisternvagnar vid växlingsarbete i Sköldvik 19.2.2010

Cisternvagnar som sköts på av en växlingsenhet kolliderade med en spårbuffert på spår 204 på lossningsterminalen vid Neste Oil Abp i Sköldvik fredagen den 19 februari 2010 klockan 4.43. Den första skyddsvagnen föll ner från banken mot en gasledning som fanns nedanför. Den andra skyddsvagnen stannade vid bankkanten och de tre efterföljande ryska vagnarna med industribensin spårade ur. Varken vagnarna eller gasledningen började läcka. Man var tvungen att tömma vagnarna med industribensin innan man påbörjade röjningsarbetet.

Den direkta orsaken till olyckan var att växlingsledaren inte följde med vagnarna ända fram. Han hade fått den uppfattningen att vagnarna skulle få plats på spåret. Växlingsledarens agerande påverkades av följande:

- växlingsledaren hade först blivit varm när han bankade loss bromsarna och sedan kall under en lång (3 km) skjutrörelse

- arbetsskiftet var växlingsledarens tredje nattskift i rad, och han var väldigt trött

- arbetsskiftet var växlingsledarens första som självständig växlingsledare i Sköldvik

- växlingsledaren hade inte fått tillräcklig handledning i att fungera som växlingsledare vid lossningsterminalen.

För att förebygga motsvarande olyckor rekommenderar Centralen för undersökning av olyckor att tunga och långa vagngrupper transporteras till lossningsterminalen i Sköldvik genom att dra. Ytterligare rekommenderas att handledningen går till så att den som ska handledas fungerar som extra medarbetare i växlingsenhetens arbetspass. På så sätt kommer han att bättre kunna sätta sig in i växlingsledarens arbetsuppgifter. Man bör göra upp en plan för handledningen och ett handledningskort.

C1/2010R Rapport (pdf, 1.73 Mt)

•Rekommendation S288

•Rekommendation S289

•Rekommendation S290