R2021-04 Urspårning av ett tåg som transporterade materiel i Åggelby 2.12.2021

Ett tåg som transporterade materiel spårade ur den 2 december 2021 i Åggelby. Tåget höll på att flytta ett bromslöst metrotåg som genomgått en grundläggande reparation från depån i Ilmala till metrodepån via hamnspåret i Nordsjö.

Tåget gick itu mellan loket och metrotåget. Att tåget gick itu berodde på ett samtidigt fel i bogseringsadaptern och metrons ändkoppel. Efter att tåget gått itu, slogs lokets bromsar automatiskt på då bromsledningen hade brustit. En mätvagn hade anslutits bakom metrotåget som bromsande enhet. Mätvagnens bromsar fungerade emellertid inte på grund av genomförandet av den tillfälliga bromsledningen, och därför kolliderade metrotåget med loket. Vid kollisionen lossnade metrotågets ändkoppel och hamnade under tåget, vilket ledde till att tågets andra axel spårade ur. Metrotåget fick omfattande skador i samband med olyckan. Skadorna på loket och spåret var mindre omfattande.

Metrotåget ingick i ett större reparationsprojekt för metrotåg som genomfördes av VR-FleetCare på uppdrag av HRT. De reparerade tågen flyttades som specialtransporter genom bogsering på järnväg och undantagslov för transporteringen av tågen hade sökts hos Transport- och kommunikationsverket.

Under förberedelserna för transporten av olyckståget verkade kopplingen mellan enheterna vara lyckad och den fungerade vid en provdragning. Adaptrarnas egenskaper och konstruktion hindrade användarna från att försäkra sig om att kopplingen var låst. Under utredningen upptäcktes också ett dolt kopplingsfel i den använda adaptermodellen, vilket förhindrade låsning av adapterns koppling. Det var inte bara den bristfälliga låsningen av adaptern som gjorde det möjligt för tåget att gå itu, utan också ett dolt fel i kopplingen på metrotågets sida som på motsvarande sätt förhindrade att kopplingen låstes.

Trots att adaptrar har använts vid tillfälliga transporter i över 20 år, var användarna inte medvetna om alla egenskaper hos adaptrarna och ingen anvisning om användningen av adaptrarna hade utarbetats. Att adaptrarna ska vara säkra att använda, i synnerhet när det gäller indikeringen av att kopplingen är låst, hade inte beaktats i tillräcklig utsträckning i planeringen av anordningen. Adaptrarna hade inte heller individualiserats och inget underhållsprogram hade gjorts upp för dem.

En slang hade fästs med buntband i metrotågets chassi som tillfällig bromsledning. Slangen hade inte de egenskaper som krävs av en bromsledning: den var tunnare och böjligare. Risken som orsakades av att slangen var tunnare och av att dess ändar inte var fästa hade inte identifierats i praktiken. Vid valet och fastsättningen av slangen fästes vikt vid att installationen skulle vara enkel.

Det är svårt för tillsynsmyndigheten att övervaka säkerheten hos installationer som utförs på fältet, såsom bromsinstallationer. I sådana fall är övervakningen av säkerhetsarrangemangen baserad på den egenkontroll som utförs av företagen som genomför transporten. Inom egenkontrollen vore det väsentligt att ingripa i de delområden som är mest kritiska med tanke på verksamhetens säkerhet.

Tåg går itu då och då, men bromssystemets funktion borde förhindra olyckor. I samband med specialtransporter kan problem uppstå när lokalt genomförda lösningar används i anslutning till bromsarna. Riskbedömningen omfattar inte alltid lösningar som genomförs på fältet vid tillfälliga transporter.

För att förbättra säkerheten vid transporter som avviker från normal trafik ger Olycksutredningscentralen följande rekommendationer:

1. Transport- och kommunikationsverket utvärderar i samband med auditeringen av säkerhetssystemen som upprätthålls av aktörer som bedriver järnvägstrafik inte bara riskbedömningsförfarandena, utan också huruvida bedömningarna uppdateras vid behov.
2. Aktörer som bedriver järnvägstrafik säkerställer att de använda bogseringsadaptrarna och övriga hjälpmedlen som används för koppling är individualiserade och omfattas av ett underhållsprogram samt att det finns anvisningar om användningen av adaptrarna och hjälpmedlen.
3. Aktörer som bedriver järnvägstrafik säkerställer att bromsarna fungerar i samband med transporter av materiel som genomförs med undantagsarrangemang samt beaktar risken att tåget går itu.

‍