R2021-01 Brand på Dm12-rälsbuss i Jorois mellan Huutokoski och Siikamäki 5.6.2021

Ett tåg bestående av två Dm12-rälsbussenheter var lördagen den 5 juni 2021 på väg från Joensuu till Pieksämäki via Varkaus. När tåget befann sig i Jorois mellan Huutokoski och Siikamäki utlöstes ett brandlarm från brandsläckningssystemet i motorutrymmet i tågets främre enhet klockan 17.30.

Lokföraren kände till banavsnittet väl och stannade tåget på en fördelaktig plats med tanke på evakueringen av passagerarna och släckningsenheternas ankomst. Efter att ha stannat tåget inledde lokföraren evakueringen av passagerarna från den brinnande enheten. Lokföraren kontrollerade släckningssystemets funktion med funktionsknappen i förarhytten och tog med sig en handbrandsläckare från förarhytten. Lokföraren försökte släcka branden via en springa i motorutrymmets hölje, men det lyckades inte.

Efter släckningsförsöket lösgjorde lokföraren rälsbussenheterna från varandra och flyttade den andra enheten till en plats på säkert avstånd från den brinnande enheten. Därefter underrättade lokföraren nödcentralen om branden och återvände till den brinnande enheten för att fortsätta primärsläckningen. Släckningen lyckades dock inte med de koldioxidsläckare som fanns i förarhytten. Släckningsförsöken försvårades också av den rikliga rökbildningen, som förhindrade användning av släckningsöppningarna i motorutrymmets skyddshölje.

Olyckan orsakade inga personskador. Ett tillbud uppstod, eftersom det var svårt att evakuera en passagerare med rörelsebegränsning på grund av höjdskillnaden mellan det understa trappsteget vid vagnens dörröppning och banunderbyggnaden. Det fanns inga anvisningar om evakuering och inga evakueringsövningar hade heller genomförts.

Rälsbussen fick betydande brandskador. Branden fick sin början när ett returrör för bränsle brast. Bränsle läckte ut inuti motorutrymmets hölje och impregnerade brännbart material som hade ansamlats där. Materialet fattade eld på grund av hettan från turbokompressorn. Konstruktionen hos rälsbussens motorutrymme gör det möjligt för orenheter att ackumuleras inuti höljet, vilket skapar gynnsamma förhållanden för att bränder ska uppstå. Syftet med höljet är att förhindra problem orsakade av snö och is som samlas runt motorn på vintern. Det är svårt att rengöra utrymmet i de förhållanden som råder på bangården.

Åren 2008–2021 har åtskilliga eldsvådor inträffat på rälsbussar. I samband med eldsvådorna har man varit tvungen att evakuera passagerare till spåret, en hållplats eller en station. Över hälften av eldsvådorna har inträffat vid en tidpunkt då ingen tågpersonal har funnits i kupén och lokföraren har skött evakueringen.

Att agera ensam är förknippat med risker. Om lokföraren har förlorat handlingsförmågan, är det passagerarna som ensamma måste sköta evakueringen och genomförandet av den. Trots upprepade eldsvådor har riskbedömningen för ensamarbete inte uppdaterats till dessa delar efter att det nya arrangemanget infördes 2015. Sedan 2015 har åtta eldsvådor orsakat liknande säkerhetsavvikelser, men avvikelserna ledde inte till någon ny riskbedömning trots att de behandlades i enlighet med aktörens säkerhetsledningssystem.

För att förbättra brandsäkerheten på Dm12-rälsbussar ger Olycksutredningscentralen följande rekommendationer:

1. VR-Group Ab ser till att fordonen hålls i ett sådant säkert skick som förutsätts för tillståndet för ibruktagande.

2. Aktörer som bedriver järnvägstrafik kontrollerar vilka typer av brandsläckare som finns i fordonen och säkerställer att de är lämpliga i förhållande till de mest sannolika brandtyperna.

3. VR-Group Ab uppdaterar riskbedömningen som gäller konsekvenserna av avlägsnandet av tågpersonal i Dm12-fordonen samt beaktar i samband med detta i synnerhet riskerna med bränder och att lokföraren möjligen förlorar handlingsförmågan.

4. Transport- och kommunikationsverket utvecklar sina verksamhetssätt och inriktningen av sin tillsyn för att säkerställa att aktörernas egenkontroll och behandlingen av avvikelser fungerar i praktiken.

5. Europeiska unionens järnvägsbyrå (ERA) utreder om det går att utöka den nationella säkerhetsmyndighetens möjligheter att övervaka aktörer inom branschen i praktiken.