R2017-02 Växlingsenhetens kollision med vagnar som stod på ett spår i Kouvola 21.9.2017

Växlingsenheten, som bestod av ett diesellok, fyra tomma silovagnar och två containervagnar med tankcontainrar fyllda med väteperoxid, kolliderade 21.9.2017 kl. 21.47 med lastade virkesgodsvagnar som stod på den östra ankomstbangården i Kouvola.

Virkesgodståget hade anlänt till Kouvola 19.9. och skulle fortsätta till Kuusankoski samma dag. Resan annullerades dock. Syftet var att föra vagnarna till destinationen på eftermiddagen 21.9., men även denna resa annullerades och vagnarna blev kvar på spår 843 på bangården i väntan på transport natten mellan 21 och 22.9.

Växlingsenheten hade två växlingsledare, som turvis körde loket med radiostyrning. Enligt växlingsplan skulle sex vagnar transporteras från Soramäki till den östra ändan av spår 843. Från Soramäki leddes växlingsenheten bakom dvärgsignalen O823 i riktning mot spår 225.

Förflyttningen mot spår 843 skedde som skjutrörelse. Växlingsledaren i loket körde loket med radiostyrning, och en annan växlingsledare dirigerade skjutrörelsen i en vagn med radiotelefon. Efter att signalen slog om skickade växlingsledaren i loket en begäran om max hastighet på 35 km/h till systemet. När han såg att växlingsenheten vid en växel leddes till spåret där virkesgodsvagnarna stod skrek växlingsledaren i vagnen i radiotelefonen signalen röd. Växlingsledaren i loket gjorde nödbromsningen med radiostyrning. Trots inbromsningen sjönk hastigheten inte mycket före kollisionen. Växlingsledaren i vagnen hoppade av tåget vagnen före kollisionen. Växlingsenheten kolliderade med virkesgodsvagnarna med en hastighet på 26 km/h. Vid kollisionen träffade silovagnens centralbuffert tankcontainern lastad med väteperoxid på containervagnen, vilket ledde till att den började läcka. Kollisionen orsakade en kortslutning som ledde till strömavbrott i kontaktledningen på ankomstbangården i Kouvola.

Larmet skickades kl. 21.50.32. Ringaren berättade att olyckan inträffat på ankomstbangården för godståg och att räddningsverket kände till platsen. Ingen gatuadress nämndes. Nödcentraloperatören skickade larm om medelstor olycka som involverade farliga ämnen till Kouvola järnvägsstation. Räddningsverkets enheter anlände till närheten av järnvägsstationen. Jourhavande brandmästare bad tågledaren precisera adressen, men tågledaren hade ännu inte informerats om olyckan. Med hjälp av mer exakta uppgifter om adressen anlände enheterna till olycksplatsen. Jourhavande brandmästaren beordrade avbrott i strömmen och trafiken på området och höjde larmresponsen till stor. Fler enheter och den jourhavande chefen vid Kymmenedalens räddningsverk larmades. En lägescentral inrättades på brandstationen i Kotka.

Två filer bildades på olycksplatsen. Den första filens uppdrag var kemikaliedykning, hantering av läckage och pumpning av vätska. Den andra filens uppdrag var att isolera olycksområdet, informera närområdet, följa upp ångmolnets spridning och samarbeta med polisen. Räddningsverket kontaktade ett företag som tillverkar väteperoxid, och där fanns lämplig pumputrustning. Den väteperoxid som fanns kvar i tanken pumpades i containrar som hämtats från företaget.

Växlingsledaren som var dirigerare när olyckan inträffade skadades. Den första silovagnen sett från loket skadades rejält i olyckan. Dessutom skadades den sista silovagnen, den andra containervagnen och tankcontainrarna i den andra containervagnen. Utöver vagnarna i växlingsenheten skadades den första virkesgodsvagnen. På banan skadades en sliper och en kontaktledning. Till följd av olyckan läckte ca 11 000 liter 40,1 % stark väteperoxidlösning ut i markgrunden. Kostnaderna för olyckan uppgick till 110 500 euro. För att utreda olyckans miljökonsekvenser installerades ett grundvattenrör norr om olycksplatsen på order av NTM-centralen i Sydöstra Finland. Tills vidare har proverna från

röret inte indikerat avvikelser. Olyckan ledde till att Allegro-tåget från S:t Petersburg till Helsingfors och tio godståg i Kouvolaregionen blev försenade.

Händelseförloppet som ledde till olyckan började med att transporten av virkesgodsvagnar annullerades på eftermiddagen 21.9. Den yttersta orsaken till olyckan var att ingen informerade om ändringen destinationsspåret för växlingsenhetens vagnar. Växlingsenheten märkte inte när den anlände till bangården att destinationsspåret var upptaget. Detta berodde delvis på att det var svårt att identifiera spåren på den mörka bangården. Skjutrörelsen som slutade med kollisionen höll alltför hög hastighet. När man upptäckte att man befann sig på destinationsspår som var upptaget fanns det inget man kunde göra för att undvika kollisionen. Växlingsledaren som var spanare i vagnen hade ingen radiostyrenhet. Om han hade haft en skulle han eventuellt ha kunnat påbörja nödbromsningen något snabbare, men detta skulle inte ha förhindrat olyckan. Om skjutrörelsen hade utförts med den tillåtna hastigheten på 20 km/h, skulle det ha funnits mer tid för inbromsningen. Då skulle hastigheten vid kollisionen ha varit lägre och skadorna mindre. Nödbromsningen skulle dessutom ha varit snabbare om växlingsledaren gjort den med lokets nödstoppsknapp i stället för med radiostyrenheten. I utredningen upptäcktes att alla kommandon som ges i de radiostyrsystem som används i dessa lok har en fördröjning på två sekunder. Radiostyrenheten saknar dessutom separat knapp för nödstopp.

Växlingsledarnas erfarenhet varierade i hög grad. De arbetade som likvärdiga växlingsledare i växlingsenheten, även om den ena växlingsledaren som hade tre månaders erfarenhet skulle ha behövt handledning och råd av en mer erfaren kollega för att utföra växlingsarbetet korrekt och säkert.

Det upptäcktes att materielutbildning av växlingsledare vid läroanstalter fokuserar för mycket på materiel inom persontrafiken. Dessutom kan studerande vid läroanstalten inte för närvarande öva sig att använda radiostyrenheter och kommunikationsutrustning under övervakade förhållanden. Därför kan de korrekta rutinerna förbli oklara. Detta syns till exempel i form av felaktig användning av kommunikationsutrustning i växlingsarbete.

Arbetshandledningen utgör en viktig del av utbildningen av växlingsledare. Den sker främst i anslutning till det normala arbetet på bangården. En person i utbildningen kan ha flera arbetshandledare; i detta fall var de nio. Arbetshandledningen kan vara bristfällig på grund av tidsbrist och genomgången av frågor säkerställs inte i synnerhet om det finns flera arbetshandledare. Säkerställande av kompetensen i slutet av utbildningen, dvs. dokumentationen av mottagandet av yrkesprov, var på nivån godkänt/underkänt, vilket inte säger något om arbetstagarens förmåga till självständigt arbete.

Det finns inga skriftliga anvisningar för ändring av spår och information om detta. Dessutom säkras inte åtgärderna. Bristen på operativa modeller och ansvariga personer orsakar en allvarlig säkerhetsrisk på bangårdar. På dem arbetar flera växlingsoperatörer, och därför måste rutinerna vara enhetliga.

Det sker små kollisioner och tillbud för radiostyrda lok av vilka en del inte rapporteras till chefer. Detta orsakas av den undersökta banoperatörens sanktionsförfarande. Det kan förekomma stora skillnader mellan de rutiner som beskrivs i säkerhetsledningssystemet och verksamheten i praktiken enligt utredningen. Myndighetstillsynen är inte för närvarande tillräcklig för att utreda om ett företag agerar enligt säkerhetsledningssystemet.

Påbörjandet av räddningsåtgärderna på grund av problemen med att hitta olycksplatsen. Bangården saknade egna adresser i nödcentralssystemet. Arbetstagarna på bangården hade inte instruerats i användningen av räddningsvägarna vid larm. Nödcentralen hade inte heller information om räddningsvägarna eller instruktioner för att be information om dem av den som larmar.

För att förhindra motsvarande olyckor rekommenderar Olycksutredningscentralen att Trafiksäkerhetsverket säkerställer att följande rekommendationer genomförs:

1. När Trafiksäkerhetsverket tar emot examen och godkänner säkerhetsledningssystem säkerställer Trafiksäkerhetsverket att deras förfaranden för att säkerställa kompetensen är tillräckliga och rapporteras heltäckande.

2. Läroanstalter inom järnvägsbranschen bör införliva simulatorutbildning i utbildningsprogrammet för växlingsledare.

3. Trafikverket utarbetar skriftliga anvisningar för växling av spår på bangårdar och ser till att operatörer agerar enligt anvisningarna på bangårdar.

4. Trafiksäkerhetsverket förutsätter att radiostyrenheter som används i växlingsarbeten har en separat nödstoppsknapp som fungerar utan dröjsmål.

5. Trafiksäkerhetsverket börjar övervaka det praktiska införandet av säkerhetsledningssystem.

Olycksutredningscentralen rekommenderar också att:

6. Nödcentralsverket lägger till bangårdarnas numrerade räddningsvägar i sitt system och att nödcentraloperatörerna instrueras i att i första hand lokalisera olycksplatsen med hjälp av dem.

Dessutom öppnar Olycksutredningscentralen rekommendationen till Trafikverket i utredningsredogörelsen C10/2003R som har status "Genomförs inte":

Bangårdens spår bör förses med nummerskyltar.

R2017-02 säkerhetsrekommendationer (pdf, 0.38 Mt)