R2017-01 Rullning av en banarbetsmaskin i Ylivieska 28.6.2017

Banarbetsmaskinen som används vid arbete med att toppa ballast och som rullar med egen kraft började rulla av sig själv från banarbetsplatsen vid det västra dubbelspåret som ligger söder om Ylivieska kl. 7.07 på morgonen 28.6.2017. Maskinen körde upp växeln som ledde till det trafikerade linjeavsnittet från arbetsplatsområdet och rullade en kilometer mot norr längs det trafikerade spåret och stannade på spår 1 vid Ylivieska station. Linjeavsnittet hade en stund tidigare använts av ett godståg som var på väg söderut. Passagerartåg både söderifrån och norrifrån var på väg till Ylivieska station. De skulle mötas i Ylivieska.

Banarbetsmaskin hade använts på kvällen 27.6 vid ballaststoppning på banarbetsplatsen vid det västra dubbelspåret som finns söder om Ylivieska station. Manskapet på maskinen avslutade arbetet efter klockan två på natten och flyttade maskinen till uppställning i växelpassagen mellan det trafikerade östra spåret och det västra dubbelspåret som är under konstruktion. Den exceptionella uppställningsplatsen hade valts för att göra arbetet smidigare. Föraren som var chef för maskinen kontaktade trafikledningen i Karleby-Ylivieska och meddelade att maskinen hade lämnats uppställd i växelpassagen och att den inte utgör hinder för tågtrafiken.

Tågledaren för Ylivieska–Idensalmi, som även ansvarade för ledningen vid Ylivieska station, såg i trafikledningssystemet att spåren blev upptagna söder om Ylivieska station. Eftersom det inte borde ha funnits trafik i området ringde han till lokföraren i det passagerartåg som väntade vid Ylivieska station och frågade om lokföraren såg trafik på banan. Lokföraren såg en banarbetsmaskin utan belysning komma sakta rullande från söder ner för backen och stanna på spår 1 vid stationen. På tågledarens begäran gick lokföraren till maskinen. Lokföraren observerade att maskinens parkeringsbroms inte var åtdragen. Lokföraren drog åt parkeringsbromsen och säkrade att maskinen hålls på plats genom att sätta bromsskor framför maskinens hjul.

Banarbetsmaskinen hade när den var i rörelse äventyrat linjeavsnittet söder om Ylivieska station och till följd av det hade signalen som fanns längre söderut ändrat till stopp-läge. Till följd av det var det passagerartåg som kom söderifrån tvunget att stanna vid signalen.

Vid tillbudet gick växeldriven sönder. Skadornas omfattning var totalt 25 000 €. Situationen bidrog till förseningar för tre passagerartåg, varav IC-tåget som var på väg från Uleåborg till Helsingfors försenades mest, 2,5 timmar.

Banarbetsmaskinen kom i rullning när tryckluftsbromsarna släppte och eftersom parkeringsbromsen inte var åtdragen. Dessutom hade bromsskorna som är avsedda för att maskinen hålls på plats inte använts. Det fanns ingen tydlig arbetsföredelning på maskinen för att utföra kritiska uppgifter och inga kritiska åtgärder, som att dra åt parkeringsbromsen säkrat när maskinen lämnas uppställd. Dessutom hade bromssystemets mekanism slitage och var dåligt inställd. Bristerna hade inte upptäckts vid den trafikduglighetskontroll och säkerhetskontroll som gjorts en månad tidigare.

Den uppställningsplats som valts för maskinen strider mot trafiksäkerhetsplanen för arbetsplasten i fråga. Manskapet på maskinen kunde inte ingripa eftersom de inte fått introduktion i trafiksäkerhetsplanen. I de allmänna anvisningarna för branschen tas det inte ställning till uppställningsplatser för järnvägsfordon och säkrandet av att det håll på plats.

Entreprenören som äger maskinen hade inget eget säkerhetsledningssystem för banarbetet. På arbetsplatsen hade det fastställts att Trafikverkets säkerhetsledningssystem för banarbeten ska iakttas. Entreprenörens verksamhet hade inte reviderats av Trafikverket, trots att det hade observerats brister i samma entreprenörs verksamhet redan tidigare, bland annat i Olycksutredningscentralens utredning R2013-02. Övervakningen av säkerhetsärenden i fråga om banarbetet konstaterades vara otillräcklig i praktiken.

Trafikledningen hade inte tillgång till ett aktuellt spårschema över olycksplatsen. Därför kunde inte tågledaren ingripa i att maskinen lämnats uppställd i växelpassagen. Bristen på dokumentation fördröjde även utredningen av situationen, eftersom trafikledningen inte hade information om de växlar som lagts till på det trafikerade banavsnittet. De växlar som lagts till på det trafikerade banavsnittet hade inte anslutits till trafikledningens system, utan endast den räls som ledde rakt hade anslutits som en del av det övervakade linjeavsnittet.

För att förhindra motsvarande situationer rekommenderar Olycksutredningscentralen att Trafiksäkerhetsverket säkerställer att följande nya rekommendationer genomförs:

1. Trafikverket förutsätter att varje huvudentreprenör som deltar i banprojekt redan i det skede entreprenaden konkurrensutsätts har ett säkerhetsledningssystem som beaktar särdragen hos före-tagen och arbetsplatserna och inkluderar uppföljning av hur systemen realiseras som en del av sin revisionsprocess.

2. Trafikverket lägger till anvisningar om uppställningsplatser för järnvägsfordon och de säkringsförfarande som krävs för att fordonen ska hållas på plats i säkerhetsanvisningen för banhållning (TURO) och säkerhetsstadgan för tågtrafiken och växlingsarbetet (Jt).

3. Trafikverket uppdaterar del 6 Säkerhetsanordningar i de Bantekniska anvisningarna (RATO) så att den växel som monteras på ett trafikerat banavsnitt alltid kan kopplas till säkerhetsanordningssystemets spårledning som ett eget element och det ska anslutas till trafikledningens övervakning genast när det är tekniskt möjligt.

4. Trafiksäkerhetsverket fastställer noggrannare än i nuläget de kontroller som krävs vid trafikduglighetskontrollen samt de behörighets- och oavhängighetskriterier, som krävs av den instans som utför kontrollen.

Dessutom upprepar Olycksutredningscentralen den rekommendation som gavs i utredningen R2013-02:

Trafikverket borde öka övervakning av efterlevnaden av säkerhetsbestämmelserna med att ställa till-räckliga resurser för det. [R2013-02/S346]

R2017-01_Sakerhetsrekommendationer.pdf (pdf, 0.38 Mt) R2017-01 Ylivieska utredningsrapport (på finska) (pdf, 3.9 Mt) R2017-01 Sammanfatning (pdf, 0.01 Mt)

R2017-01 Slutsatser (pdf, 0.46 Mt)