R2016-04 Kollision av två metrotåg i Östra centrum i Helsingfors 27.7.2016

Två metrotåg kolliderade med varandra på metrostationen i Östra centrum i Helsingfors 27.7.2016 kl. 2.00. Sidorna i det provkörningståg som var i rörelse och i det undervisningståg som parkerats på växelområdet stötte ihop och provkörningståget spårade ur. Ingen skadades. De kostnader som olyckan förorsakade uppgick till cirka 626 000 euro.

Under olycksnatten var flera provkörnings- och undervisningståg i trafik. Undervisningståget hade parkerats på växelområdet medan förarna och eleverna tog en paus. Trafikledaren gav en färdväg för provkörningståget och gav metroföraren en undantagssignal, men angav inte för föraren orsaken till den. Föraren i provkörningståget som körde med undantagssignal bedömde att denna hade rum att passera det undervisningståg som parkerats på spåret intill.

Det fanns flera faktorer på olika nivåer som bidrog till olyckan. Praxis var att undervisnings-tågen i metron parkerades i Östra centrum på växelområdet då förarna och tågledarna hade paus. Trafikledningen var inte medveten om att detta kunde förorsaka fara för övrig trafik.

Säkerhetsanordningarna hade ett funktionellt planeringsfel, som inte observerats tidigare. Detta möjliggjorde att en färdväg bildades, trots att undervisningståget var på växelområdet. Dessutom gav trafikledningssystemet en annan färdväg än vad trafikledaren hade avsett. Verksamhetsutövaren hade inte korrigerat detta observerade fel. Trafikledaren nöjde sig vid olyckstillfället med den färdväg som trafikledningssystemet visade.

På grund av bristerna i säkerhetsledningssystemet hade verksamhetsutövaren av metrotrafi-ken inte identifierat risken med att metrotåg kolliderar och hade inte förberett sig för risken med avseende på säkerhetsanordningar och personalens kompetens.

Även verksamheten hos föraren av provkörningståget inverkade på olyckan. Föraren identifierade inte hinderpålen och gjorde vid den trånga omkörningen ett bedömningsfel. De förare som var part i olyckan hade brister i kompetensen, vilket åter berodde på brister i utbildningssystemet.

För att höja säkerheten och för att förebygga olyckor rekommenderar Olycksutredningscen-tralen att:

• HST och leverantören av säkerhetsanordningar utreder och analyserar grundligt kraven i anslutning till den funktionella säkerheten i metrons järnvägssystem, så att eventuella fel inte överförs till följande system i den pågående reformen av säkerhetsanordningar.

• Trafiksäkerhetsverket säkerställer att HST:s säkerhetsledningssystem utvecklas så att det uppfyller de krav som Europeiska järnvägsbyrån (ERA) ställt för säkerhetsledningssystem.

• HST utarbetar tidtabeller för metrotåg och andra enheter som är i nattrafik och upprättar ett körprogram för dem.

Dessutom rekommenderar Olycksutredningscentralen att HST säkerställer att de rekommen-dationer S265 och S266 som Olycksutredningscentralen gett i utredningsrapporten B2/2008R utvidgas att gälla också för metrotrafik.

• "För spårvagnsförare bör utarbetas ett detaljerat och logiskt framskridande uppåtgående utbildningsprogram (B2/08R/S265)."

• "De prestationer i anslutning till körsättet som finns i utbildningsprogrammet bör doku-menteras (B2/08R/S266)."

R2016-04 utredningsrapport (på finska) (pdf, 1.89 Mt) R2016-04 Accimap-diagram (på finska) (pdf, 0.01 Mt) R2016-04 Sakerhetsrekommendationer (pdf, 0.05 Mt) R2016-04 Sammandrag (pdf, 0.3 Mt)