B3/2005Y Granatkastarolyckan på skjutområdet i Rovajärvi 2 december 2005

Vid krigs- och skjutövningen för artilleriet och granatkasteriet på skjutområdet i Rovajärvi i norra Finland inträffade den 2 december 2005 klockan 10.27.51 en granatkastarolycka, där en beväring avled och fem skadades allvarligt. En av männen i kastargruppen klarade sig utan fysiska men.

Granatkastarkompaniet bestod av 9 tunga 120 mm granatkastare. För eldverksamheten vid varje granatkastare svarade en kastargrupp. Kastargruppens uppgift var att skjuta nio granater under 60 sekunder. Avfyrningen av de sex första granaterna förlöpte problemfritt för den grupp som råkade ut för olyckan, men därefter exploderade kastaren i bitar.

Granatkastarkompaniets egen personal inledde räddningen omedelbart. Snart anlände även försvarsmaktens medicinalvårdspersonal från olika delar av skjutområdet till platsen. Räddningshelikoptern Aslak, civila ambulanser och räddningsverket alarmerades likaså till platsen. Alla skadade kunde med tanke på omständigheterna komma snabbt under vård.

Undersökningarna av rörets och granatens delar visade att det fanns två granater i granatkastarröret vid avfyrningen. Det var alltså frågan om en så kallad dubbelladdning, vilket bekräftades av en videoupptagning gjord av en beväring, vilken undersökningskommissionen fått tillgång till. En dubbelladdning är möjlig på grund av att granatkastaren är ett vapen som laddas från mynningen. Faran med dubbelladdning har varit känd åtminstone allt sedan 1940-talet och olyckor och farliga situationer har inträffat. Man har försökt förhindra dubbelladdning genom direktiv, utbildning och övervakning.

Dubbelladdning skedde den här gången för att gruppledaren och laddaren, vilka i praktiken hade hand om ladda-avfyra-funktionen, förlorade kontrollen över läget då avfyrningen hunnit fram till den sjunde granaten. Ingen i gruppen, inte heller plutonchefen eller någondera av de två övervakarna, märkte den hotande situationen som uppstod snabbt.

Att för ett ögonblick förlora kontrollen över läget kan vem som helst råka ut för. Detta är vad som hände kastargruppen då den redde ut antalet granater som redan hade avfyrats. Faktorer som bidrog till situationen var att männen led av kumulativ trötthet, att muntligt ladda-kommando inte användes och att det var ammunitionskarlen, i stället för laddaren, som höll fast i benet till kastarstativet. Kastargruppen visste utgående från sin utbildning vad som borde göras i eldställningen, men de avvek från det inövade handlingsmönstret. Det berodde sannolikt på att gruppen sin erfarenhet till trots inte visste hur de olika detaljerna i själva handlingen påverkar säkerheten. Även trötthet leder till att man tenderar att ta genvägar.

Undersökningskommissionen rekommenderar att försvarsmakten tillsätter en enhetlig säkerhetsorganisation, som skulle ha förutsättningar att se till att säkerhetsfrågor beaktas tillräckligt i all verksamhet. Undersökningskommissionen rekommenderar ytterligare att verksamheten med tung granatkastare genomgår en detaljerad riskanalys. Även undersökningen av olyckor inom försvarsmakten, analys av tillbud och förandet av statistik över olyckor bör effektiveras. Eftersom arbetarskyddslagen inte tillämpas på militära övningar och utbildning, borde man utveckla en normhelhet för denna verksamhet. Normhelheten skulle definiera de säkerhetsprinciper och minimikrav som skall följas. För att utveckla räddningsverksamheten rekommenderar undersökningskommissionen att det uppgörs en mer omfattande räddningsplan för skjutområden än vad som nu gäller i det nuvarande direktivet för räddningstjänst. Undersökningskommissionen lägger därutöver fram förbättringsförslag som berör vissa detaljer.

B3/2005Y Rapport (pdf, 5.18 Mt)