B5/2003Y Explosiv brand vid smältverk i Torneå den 19 september 2003

Smältverket för tillverkning av rostfritt stål i Torneå är en del av AvestaPolarit Stainless (Outokumpu Stainless fr.o.m. 12 januari 2004). Smältverkets linje nummer 2 som hade byggts året innan befann sig i sitt första årliga driftstopp för underhåll. Under driftstoppet skulle backslagsventiler installeras på de rörledningar som transporterar det så kallade råa respektive rena syret. Därför hade de stängts och tömts. De mesta av arbetet hade redan slutförts, och fabrikens förman samt förmannen för underleverantören började förbereda igångsättningen av syresystemen.

Männen gick in i ventilrummet på tredje våningen i smälthuset, där de lyckades öppna huvudavstängningsventilen för det råa syret. Därefter började de öppna huvudavstängningsventilen för syreledningen. Ventilen satt uppenbarligen fast eftersom axelsprinten som höll fast handhjulet i ventilaxeln bröts av. Männen bad att få en rörtång med vars hjälp de började vrida runt ventilens handhjulaxel. De lyckades vrida axeln ungefär ett varv, motsvarande en vridning på 9° av klaffen. I samma ögonblick bröt en våldsam brand ut. Branden fortsatte att vara kraftig så länge som syre läckte ut från den skadade rörledningen. Både förmännen som hade öppnat ventilen samt en svetsare som kommit till platsen strax före olyckan blev dödade.

Att döma av brännmärkena startade branden vid huvudavstängningsventilen för syret; en klaffventil med en nominell diameter på 300 mm. Gasformigt syre som komprimerats till ett tryck på 35 bar strömmade i rören. Det fanns en shuntledning intill ventilen. Denna ledning var av säkerhetsskäl avsedd att användas för att utjämna trycket på båda sidorna om huvudavstängningsventilen innan man öppnade den. Efter olyckan befanns shuntventilen vara i stängt läge, även om ingen säker information om användningen av shuntledningen kunde hittas i utredningen. Om shuntledningen hade använts eller ej har betydelse för brandorsaken.

Under utredningen undersöktes tio grundläggande brandorsaker. I detta fall förefaller de enda möjliga orsakerna vara nötningsfriktion och partikelkollision. På grundval av utredningen kan branden ha antänts på tre olika sätt. 1. Glidlagren på ventilklaffaxeln kan ha varit skadade, och två stålytor kan ha kommit i kontakt i det skadade området. När ventilen öppnades kan dessa två vidhäftande ytor ha upphettats och satt eld på lagermaterialet som är mer lättantändligt än stål. 2. Ventilen kan ha öppnats en bit utan att trycket hade utjämnats. I detta fall skulle partiklarna i det snabba syreflödet i ventilspalten ha kolliderat med ventildelarna, blivit upphettade, och antänt ventilen att brinna i syret. 3. Ett främmande föremål kan ha fastnat i ventilen och bildat ett friktionspar som möjliggjorde upphettning genom friktion när ventilen öppnades. Det tredje alternativet är tänkbart även om shuntledningen hade använts, men för de första två alternativen krävs att ventilen öppnades utan att trycket utjämnats.

För att undvika liknande olyckor rekommenderar undersökningsnämnden att farliga arbetsuppgifter identifieras och att anvisningar för hur de ska utföras sammanställs. På samma sätt ska potentiellt farliga funktionsstörningar, fel och onormala situationer definieras, och detaljerade anvisningar för hanteringen av dessa ska tas fram. Onormala situationer som har inträffat ska också registreras. Undersökningsnämnden rekommenderar vidare att EU-direktiven ska kräva att ventiltillverkare sammanställer anvisningar angående användbarheten av ventiler med olika gaser. Bland annat ska anvisningarna ta hänsyn till omständigheterna vid och ändamålet med användningen. För att kunna garantera renheten hos syreledningar rekommenderar undersökningsnämnden att en plan och anvisningar tas fram för att säkerställa en tillräcklig renhet i rörledningarna. Vidare bör alla ventiler som är inblandade i farliga verksamheter inkluderas i de förebyggande underhållssystemen hos företagen.

B5/2003Y Rapport (pdf, 0.71 Mt)

B5/2003Y Rapport (pdf, 1.46 Mt)

B5/2003Y Rapport (pdf, 2.91 Mt)