Y2021-01 Hissolycka vid sjukhus i Grankulla 11.5.2021

Tisdagen den 11 maj 2021 inträffade på eftermiddagen en olycka vid Kauniala sjukhus, där en patient i rullstol avled efter att ha hamnat i kläm mellan hisskorgen och hissens dörröppning. Hissens mekaniska broms hade fastnat i öppet läge, vilket ledde till att hisskorgen började röra på sig på nytt efter att den hade stannat vid våningen. Smörjningen och rengöringen av den gamla bromsmekanismen hade varit bristfällig.

Hissen hade tagits i bruk 1978, då säkerställandet av hissäkerheten grundade sig på lagstadgat månatligt underhåll och myndighetsövervakning. Hissen hade moderniserats på 2000-talet, men de grundläggande tekniska lösningarna förblev oförändrade. Ändå hade hissen under de senaste åren underhållits betydligt mer sällan än vad som fastställdes i det ursprungliga underhållsprogrammet.

Hissäkerhetsmyndighetens och kontrollorganets förfaranden säkerställer inte i tillräcklig utsträckning att underhållsprogrammet är tillräckligt omfattande. Tröskeln för att ingripa har blivit hög, trots att underhållsprogrammets betydelse för hissens säkerhet ökar i takt med att hissen blir äldre. Kontrollorganet anser att det måste finnas konkreta bevis på bristfälligt underhåll som konstateras vid inspektionstidpunkten, för att det ska vara motiverat och möjligt att ingripa. Lagen hindrar dock inte att man ingriper.

Hissarnas säkerhetsegenskaper har utvecklats med åren och därför är det möjligt att förbättra hissäkerheten med hjälp av saneringar och förnyelser. För att behovet av sådana projekt ska kunna identifieras och projekten ska kunna inledas krävs det god fastighetsförvaltning. Det fanns brister inom detta område vid sjukhuset, eftersom det tekniska kunnandet var begränsat och många faktorer hade lämnats öppna för senare överenskommelse i hyresavtalet. Fastighetsförvaltningen behandlas inte i myndighetstillsynen över hälsovården, trots att upprätthållandet av krävande sjukhusfastigheter förutsätter god fastighetsledning och tekniskt kunnande.

Att bromsen hade fastnat i öppet läge kom som en överraskning för räddningspersonalen i samband med räddningsverksamheten efter olyckan, vilket orsakade ytterligare olycksrisk. Hissutbildningen inom räddningsväsendet hade inte behandlat möjligheten att ett bromsfel uppstår och fokuserat på andra typer av hissolyckor.

Efter olyckan var behovet av psykosocialt stöd uppenbart. Tillhandahållandet av stöd var dock inte helt lyckat, eftersom det förekom problem med anträffbarheten hos social- och krisjouren samt företagshälsovården. Det psykosociala stödet genomfördes inte i rätt tid.

Olycksutredningscentralen rekommenderar att:

• Säkerhets- och kemikalieverket utvecklar förfaranden för att förhindra att underhållsprogrammen för hissar inskränks för mycket och grundläggande reparationer fördröjs. Kontrollorganet måste kunna granska underhållsprogrammet, kräva motiveringar till förändringar och ingripa i missförhållanden.

• Regionförvaltningsverken och Valvira säkerställer att privata och offentliga verksamhetsenheter inom social- och hälsovården har en verksamhetsmodell, resurser och en plan för långsiktigt underhåll av fastigheten. Fastighetsförvaltningen ska vara sakkunnig, planmässig och tillräcklig i förhållande till verksamheten och fastighetens egenskaper.

• Räddningsinstitutet och Räddningsverkens samarbetsnätverk ombesörjer att räddningssektorns utbildningsmaterial innehåller anvisningar om identifiering av bromsfel och mekaniskt förhindrande av att hissen rör på sig. Informationen ska förmedlas till räddningsverken.

Olycksutredningscentralen upprepar dessutom en rekommendation som getts i samband med två tidigare utredningar, enligt vilken:

• Social- och hälsovårdsministeriet ska ombesörja att det finns planer, resurser, definierade ansvarsområden och en behörig sakkunnig ledning för psykosocialt stöd i samband med allvarliga olyckor, oberoende av var olyckan inträffar eller var parterna har sin hemort. Målet är att alla ska få det individuella och gemensamma stöd samt stöd i praktiska frågor som de behöver vid rätt tidpunkt.