Y2018-04 Bussolyckan som ledde till fyra dödsfall i Kuopio 24.8.2018

Den 24 augusti 2018 inträffade en olycka i Kuopio, där en buss som tog av vid en motorvägsavfart föll från en bro ner på ett järnvägsspår. Fyra passagerare omkom. Sammanlagt nio personer skadades allvarligt och tio lindrigt.

Bussen närmade sig motorvägsavfarten i en hastighet på cirka 90 km/h då fartbegränsningen var 100 km/h. På rampen sänktes bussens hastighet en aning. När sikten mot korsningen öppnade sig för chauffören, lade han märke till att hans hastighet var alldeles för hög och att det fanns bilar på filen för att svänga till vänster. Föraren har berättat att när han insåg situationen försökte han bromsa utan att lyckas. För att undvika kollisioner svängde chauffören till höger i korsningen.

Bussens hastighet i korsningsområdet var så hög att den körde i en svag båge över mittrefugen och krockade med de personbilar som väntade vid trafikljuset på bron. Därefter körde bussen av vägen snett genom broräcket och hamnade, efter en lufttur, i bergskärningen på tågbanan.

Det fanns flera omständigheter som låg bakom olyckan. Avfarten var ganska kort och på den fanns inte några andra trafikmärken som skulle ha uppmanat till inbromsning än det vägmärke för tätort som fanns nära korsningen. Dessutom begränsade den park som fanns mellan motorvägen och avfarten sikten mot korsningen. Förarens hälsotillstånd och den tunga arbetsuppgiften i relation till den minskade på vaksamheten. Chauffören körde ifrågavarande bolags bussar sporadiskt, han hade enbart lite erfarenhet av olycksfordonet och kände dåligt till dess manöverorgan. Tillsammans bidrog dessa omständigheter till att situationen ledde till ett tillbud, ett misslyckat förfarande och allvarliga konsekvenser. Inga tekniska fel som påverkade olyckan hittades i bussen.

De flesta bussföretagen saknar dokumenterad säkerhetsledning, som styr säkerhetsrelaterad praxis. Inte heller beställaren har metoder att göra säkerhetsrelaterade val, varför det centrala kriteriet för en beställning i typfallet är priset.

I beställningskörningstrafik är det vanligt att anlita förare som kallas in efter behov. I så fall är möjligheterna att bedöma arbetstagarens arbetsförmåga och välja de lämpligaste arbetsuppgifterna för olika personer svaga. Företagshälsovården för förare som kör i ett eget företags namn eller i korta arbetsförhållanden genomförs nödvändigtvis inte. Också känslan för körandet och materielen kan försämras på grund av obefintligt körande.

Chauffören hade en kronisk sjukdom, som inte hade lett till särskilda åtgärder vid körkortskontrollen och inte heller i övriga kontakter med hälsovården. I anvisningarna om bedömning av körhälsan upptäcktes en brist, men det väsentliga problemet är den ringa trafikmedicinska utbildning som läkarna får. Trots att bedömningen av körhälsan i huvudsak vilar på körkortsundersökningar, beaktar de inte särdragen i yrket på ordentligt sätt. Inte heller andra kontakter med hälsovården leder nödvändigtvis till åtgärder, trots att chaufförens yrke är känt.

Bussens fall från hög höjd ledde till allvarliga följder. I vissa motorvägsanslutningar finns det särdrag som ökar risken. Dessa kan utgöras åtminstone av en korsning som sett till förväntningarna är en överraskning på grund av sikthinder, ringa indikationer till sänkning av hastigheten och en möjlighet till fall från hög höjd. Det är möjligt att dessa risker inte identifieras, i synnerhet då trafikmiljön förändras med tidens gång.

En anti-kollisionsradar och automatisk nödbromsning hade eventuellt hindrat olyckan eller lindrat följderna. Säkerhetsutrustningen för fordon utvecklas oavbrutet. Säkerheten i personbilismen har förbättrats avsevärt i och med utvecklingen av biltekniken. Motsvarande utveckling är möjlig också i den tunga trafiken. I vägtrafiken ligger ansvaret för säker fordonsframfart i för hög grad på förarna, och säkerhetssystem används i inte i samma utsträckning som i andra trafikformer.

Olycksutredningscentralen rekommenderar att

• Kommunikationsministeriet upprättar bestämmelser, med vilka säkerhetsledningssystem tas i drift inom hela bussbranschen.

• De universitetsfakulteter som tillhandahåller läkarutbildning ser till att grunder i körhälsa ingår i grundutbildning, specialiseringsutbildning och fortbildning av läkare. Målet ska i synnerhet vara att läkarna känner till särdragen i en yrkesförares yrke, körhälsokrav och inverkan av körhälsan på säkerheten.

• Transport- och kommunikationsverket gör i körhälsoanvisningarna ett tillägg om identifiering av hyperglykemi och de åtgärder som följer av detta, i synnerhet vad gäller yrkesförare.

• Kommunikationsministeriet kontrollerar krav och praxis i anslutning till uppföljningen och säkerställandet av busschaufförers hälsotillstånd samt ser till att sannolikheten för och följderna av förlorad funktionsförmåga är kontrollerade på samma sätt som inom övriga trafikformer. Även psykisk hälsa och hantering av trötthet bör beaktas.

• Trafikledsverket i vägnätet kartlägger ställen där en möjlighet att tunga fordon faller på förlängningar av en motorvägsramp och planerar korrigerande åtgärder för dessa tillsammans med kommunerna och NTM-centralerna. Dessa utgörs till exempel av röjning av sikthinder, styrning till en lämplig situationshastighet, förbättring av ramp- och korsningsgeometrin och extra hastighetssänkande räcken vid olika punkter.

• Transport- och kommunikationsverket främjar i sitt internationella samarbete aktivt att kollisionsvarnare, nödbromsningssystem, filvakter och anordningar som övervakar förarens vakenhetsgrad, vilka redan etablerats på marknaden, utbreds i bussar. På grund av möjligheten av en stor olycka är det motiverat att kräva mer säkerhetsutrustning än i övriga fordonskategorier.

Y2018-04 Utredningsrapport (pdf, 2.55 Mt)

Bilaga 1. (pdf, 1.4 Mt)

Bilaga 2. (pdf, 0.59 Mt)