C5/2010L Allvarlig risksituation på Helsingfors-Vanda flygplats 12.6.2010

Ett av Blue1 Oy ägt trafikflygplan av typ AVRO 146-RJ85 beteckning OH-SAR flightnummer BLF639 fick vid start från Helsingfors-Vanda flygplats på bana 22R den 12.6.2010 ett allvarligt motorhaveri och piloterna avbröt starten 03:47 UTC. Som en följd av motorhaveriet blev en avsevärd mängd motordelar kvar på banan. Det uppkom en allvarlig risksituation när två trafikflygplan fick starttillstånd på ifrågavarande bana innan motordelarna togs bort. I flygplanet OH-SAR fanns 93 passagerare och 4 besättningsmedlemmar. Händelsen gav inte upphov till några personskador.

Efter att OH-SAR lämnat banan gjordes på begäran av flygledningen en baninspektion som utfördes av en underhållstekniker. Banan förklarades hinderfri och flygledaren gav två trafikflygplan starttillstånd från ifrågavarande bana. Därefter anmälde kaptenen på OH-SAR per telefon till flygledningen den allvarliga karaktären på motorhaveriet. Flygledaren begärde därför en förnyad inspektion av banan och preciserade sökområdet och syftet med sökningen. Inspektionen utfördes med två underhållstekniker och två bilar. Då hittades motordelar på banan. Banan borstades innan ytterligare flygplan fick starta. De två trafikflygplanen som startat från banan efter den första inspektionen fick information om situationen via flygledningen i Tallinn.

Blue1 Oy:s instruktioner om piloternas åtgärder vid avbruten start ansågs vara sakliga. Orsaken till motorhaveriet befanns vara ett brott i roten på ett turbinblad i andra steget, som sannolikt orsakats av för hög motortemperatur. Brottet kunde inte förutses med den nuvarande motoruppföljningen, där den skadade motorn inte kunde skiljas från andra motorer. Motorns underhållsåtgärder är kvitterade som utförda i rätt tid och på ett korrekt sätt, utan att drifttidsbegränsningarna överskridits.

Den allvarliga risksituationen uppkom, eftersom två trafikflygplan fick starttillstånd, trots att det fanns motordelar på banan, vilket kunde ha skadat de flygplan som startade. Det fanns motordelar på banan, eftersom delarna inte upptäcktes vid den första inspektionen som utfördes efter den avbrutna starten. En bidragande orsak till att den första inspektionen misslyckades var att flygledningen i samband med begäran om inspektion inte gav detaljerad uppskattning om platsen och karaktären av händelsen, varför underhållsenheten inte såg någon särskild orsak till att göra en noggrannare kontroll än normalt. Flygledningens sätt att begära baninspektion med tillhörande instruktioner till underhållsenheten motsvarade Finavia Abp:s instruktioner och den praxis som finns vid flygplatsen.

Grundat på utredningen rekommenderar haverikommission att Finavia Abp preciserar instruktionerna för baninspektion så, att inspektören har tillgång till nödvändig information som står till förfogande anpassat till situationen under inspektionen. För det andra rekommenderas Finavia Abp att utreda, om det finns lämplig teknik som kan anpassas till de lokala förhållandena, som underlättar att upptäcka främmande föremål, och grundat på den utredningen avgöra behovet av att införa sådan teknik. Trafiksäkerhetsverket (Trafi Luftfart) rekommenderades att utreda instruktionerna för tekniska personal vid de i Finland verksamma flygbolagen i situationer, där det möjligen kan finnas flygplansdelar på banan och hur information om detta utan dröjsmål ska lämnas till flygledningen. Grundat på utredningen föreslår haverikommission att Finavia Abp vid alla flygplatser förbättrar det regelbundna och återkommande samarbetet mellan flygledningen och underhållsenheten.

C5/2010L Rapport (pdf, 3.25 Mt)