C2/2009L Ett allvarligt tillbud på grund av däckskadan och hydraulsystemskadan på Helsingfors-Vanda flygstation 22.6.2009

Ett tillbud uppkom 22.6.2009 vid en reguljärflygning med Finnair Oyj, AY58 från Shanghai till Helsingfors-Vanda. Flygplanstypen var Airbus A340-313 med registreringsbeteckningen OH-LQE. Det fanns 195 passagerare ombord och en besättning på 12 personer.

Vid start från Shanghai klockan 02.17 (alla tider är UTC-tid) lossnade beläggningen på det inre hjulet i flygplanets vänstra huvudställ och beläggningen trasade sönder i bitar. Bitarna skadade rören i flygplanets hydraul- och bromssystem. Flygplanet fortsatte flyget till Helsingfors-Vanda, där flygplanet landade klockan 11.53. Händelsen gav inte upphov till några personskador.

Händelsen klassades som ett allvarligt tillbud (serious incident). Centralen för undersökning av olyckor tillsatte 22.6.2009 genom sitt beslut C2/2009L en haveriutredning, och till ordförande utsågs utredaren Vesa Kokkonen samt som medlemmar utredarna Jouko Koskimies och Niina Aintila. För att undersöka funktionen hos räddningstjänsten kallades som expert brandmästare Heikki Harri.

Flygningen startade normalt utom under starten piloterna fick i förarkabinen en gul anmärkning BRAKES HOT. Ungefär sex minuter efter starten rapporterade flygplanets övervakningssystem en läcka i flygplanets gröna hydraulsystemet. Flygplansbesättningen gick till väga enligt instruktionerna av övervakningssystemet. Ungefär fyra timmar efter starten anmälde flygplanets övervakningssystem att det gröna hydraulsystemet hade tömts.

Efter att flygplanet startat från Shanghais flygplats hittades däckbitar på banan som var märkta med Finnair. Bitarna av däcket lämnades till den mekaniker från Lufthansa som hade klarerat flygplanet under mellanlandningen. Mekanikern anmälde saken till Finnair i Helsingfors, fotograferade bitarna och skickade bilderna med e-post till Helsingfors. Av fotografierna kunde man avgöra, att bitarna härstammade från OH-LQE hjul nummer sex, som är det inre bakre däcket på vänster huvudställ. En preliminär uppgift om däckskadan rapporterades till flygplanets besättning ungefär tre timmar före landningen och exakta uppgifter gällande om däcket kom 21 minuter innan landningen.

Under flygningen klarlade besättningen vilka problem som skadorna i hydraulsystemet orsakade samt vad händelsen förutsatte för åtgärder. Man konstaterade bland annat att landningsstället måste tas ut med reservsystemet, vilket innebär att mittstället förblir indraget och att flygplanets framhjulsstyrning inte fungerar. Den senare uppgiften om däckskadan orsakade dessutom osäkerhet om skadans omfattning och landningsställens skick. Därför beslöt kaptenen ungefär 40 minuter innan landningen att passagerarkabinen skulle förberedas för en eventuell nödsituation i samband med landningen. Flygledningen vid Helsingfors-Vanda hade ordnat så att OH-LQE obehindrat skulle kunna flyga an mot och landa på bana 22L. Räddningstjänsten hade larmats i fall en olycka skulle inträffa. Landningen lyckades väl, men under inbromsningen började även flygplanets andra hydraulsystem (blåa systemet) läcka på grund av skador i bromsrörets anslutning. Efter att flygplanet stannat tömdes flygplanets blåa system. Eftersom noshjulsstyrningen inte fungerade måste flygplanet lämnas på banan varifrån det efter ungefär 20 minuter från landningen bogserades till flygplatsplattan där passagerarna kunde lämna flygplanet.

Vid undersökningen framkom det att beläggningen på däck nummer sex hade lossnat vid starten och slitits i bitar. Bitarna hade lossnat med hög hastighet och hade skadat rören i det gröna hydraulsystemet som finns i utrymme av landningsstället samt anslutningen till bromsröret på hjul nummer två. Hjul nummer två fanns framför det skadade hjulet nummer sex. Det gröna systemets hydraulvätska läckte till minimigränsen genom en spricka i ett hydraulrör som tillhör landningsställets uppfällningsanordning. Efter att flygplanet stannat tömdes det blåa systemet genom den skadade bromsrörsanslutningen.

Det skadade däcket hade tidigare funnits i ett annan flygplan. Däcket hade lämnats för regummering på grund av ett stickhål i däcket. Regummeraren hade inte fått någon information om stickhålet och det upptäcktes inte under regummeringen. Efter regummeringen monterades däcket på OH-LQE. Därefter hade det så småningom börjat läcka ut trycket från stickhålet till skiktet mellan beläggningen och korden vilket medfört att beläggningen börjat lossna och slutligen slitits loss vid starten i Shanghai. Vid undersökningen kunde man i däckets gummimaterial spåra färgförändringar beroende på upphettning. Det är möjligt att upphettningen har försvagat beläggningen och kordens hållfasthet vilket har främjat beläggningens lossning.

Läckorna i det gröna och blåa hydraulsystemet orsakades av anslagsenergin från gummibitar som lossnat med stor hastighet och träffat landningsställets hydraulrör och bromsrörsanslutningen för hjul nummer två.

Haveriutredningen rekommenderade att Airbus Industries skulle klarlägga behovet av och möjligheterna till att skydda de hydraul- och elsystem som finns i landningsställets schakt.

C2/2009L Rapport (pdf, 2.1 Mt)