C8/2008L Brand i passagerarflygplan vid Kemi-Torneå flygplats 11.12.2008

Vid Kemi-Torneå flygplats i Finland inträffade 11.12.2008 klockan 22.53 UTC en allvarlig risksituation när det efter landningen uppstod en brand i Finnish Commuter Airlines Oy:s passagerarflygplan på flygrutten Helsingfors-Kemi. Centralen för undersökning av olyckor tillsatte genom sitt beslut C8/2008L en haveriutredning. Som ordförande utsågs utredare Markus Bergman och som medlem utredare Tapani Vänttinen. Som utredningens expert på kabinsäkerhet utsågs utbildningsledare Sanna Winberg. Under utredningens gång kallade utredningen Pekka Orava som expert på frågor om flygledningen.

Efter landningen gick flygplanets reservkraftsaggregat (APU) inte att starta och flygplanet drabbades samtidigt av en större elstörning. Medan passagerarna fortfarande fanns kvar i flygplanet upptäckte en lastförman i markpersonalen en brand i flygplanets bakre del. Branden släcktes med flygplanets eget brandsläckningssystem. Risksituationen orsakade inga personskador men flygplanet drabbades av mindre skador.

Under utredningen fann man brister i piloternas verksamhet, i flygplanets brandvarningssystem i APU-enheten och i flygbolagets instruktioner.

Risksituationen uppkom när en brand startade i flygplanets APU-enhet när flygplanet efter landningen rullade mot uppställningsplatsen. Lågorna överfördes både till APU-enhetens utblåsningsrör samt till det utrymme, där APU-enheten fanns. Piloterna upptäckte till en början inte branden, eftersom flygplanets varningssystem inte gav någon brandvarning. Besättningen fick information om branden från markpersonalen. När branden började fanns passagerarna i flygplanet och de steg av planet under branden. Allvarligheten i risksituationen ökades av att flera avvikelser som påverkade flygplanets funktion uppträdde samtidigt. APU-generatorns anslutningsstörning, det oväntat aktiverade elsystemets skyddsfunktion samt APU-enhetens misslyckade start upptog piloternas uppmärksamhet. Elstörningen försvårade för passagerarna att lämna flygplanet eftersom kabinens normala belysning hade slocknat. Flygledningen observerade inte branden och fick inte information om händelsen. Inget larm utlöstes på grund av risksituationen och den räddningsenhet som fanns på plats reagerade inte på situationen under branden.

Haveriutredningen utfärdade fyra säkerhetsrekommendationer. Flygplanets tillverkare rekommenderas kontrollera, att APU-enhetens brandvarningssystem ger en pålitlig varning under olika typer av brandsituationer. Flygbolaget rekommenderas kontrollera, att de modifieringar som beskrivs i AOM-revisioner som flygplanets tillverkare publicerat även införs i flygbolagets OM-B. Flygbolaget rekommenderas att kontrollera, att piloterna antecknar alla fel, risksituationer och observationer som kan påverka flygsäkerheten eller flygplanets luftvärdighet i flygplanets tekniska loggbok. Flygbolaget rekommenderas också att kontrollera, att besättningen har tillräcklig beredskap för gott besättningssamarbete och verksamhet enligt bolagets handböcker.

Ett utkast av utredningsrapporten skickades för utlåtande till Luftfartsförvaltningen, Brasiliens myndighet för undersökning av olyckor, Europeiska byrån för luftfartssäkerhet, flygplanets tillverkare och flygplantes operatör. De inkomna utlåtandena har delvis inarbetats i den slutliga utredningsrapporten. Utlåtandena från flygplanstillverkaren och operatören bifogas som bilagor till denna rapport.

Utredningen avslutades 2.2.2010.

C8/2008L Rapport (pdf, 1.04 Mt)