B1/2005L Allvarlig incident i Kittilä 4.1.2005

Tisdagen 2005-01-04 avgick från Moskvas flygplats Vnukovon, i Ryssland ett trafikflygplan RA85794 typ Tupolev Tu-154 med anropssignal SYL9923, chartrat av det ryska flygbolaget Yakutian, och landade på destinationsflygplatsen Kittilä klockan 07.31.35 UTC. Vid landningen skedde markkontakten på asfalterat område 30 meter före tröskeln till bana 34. Flygplanets akterdel träffade marken först och det uppstod avsevärda skador. Varken passagerarna eller besättningen skadades. Genom beslutet B1/2005L tillsatte Centralen för undersökning av olyckor 2005-01-10 en haveriutredning för att undersöka händelsen. Till ordförande utsågs utredaren Hannu Melaranta och som medlemmar utredarna Jussi Haila och Heikki Isomaa. Den ryska luftfartsmyndigheten utsåg Yury Fedyshin som befullmäktigad företrädare.

Flygplanet lämnade sin marschhöjd på den sedvanliga platsen efter att från Rovaniemi ACC fått klartecken för minskning av höjden till flygnivå 150 (4575 m) och senare till flygnivå 100 (3050 m). Klockan 07.19 meddelade Rovaniemi områdeskontrolltjänst (ACC) tillstånd för flygplanet att fortsätta landningen och att en stund senare lämna kontrollerat luftrum, samt meddelade att radarövervakningen avslutades, och bad piloten kontakta flyginformationen vid Kittilä. Från flygplanet togs kontakt med Kittilä, men besättningen förstod inte, att den flygtrafikledningstjänst som gavs vid Kittilä var AFIS-tjänst. Flygplanet fortsatte flyga på flygnivå 100 (3050 m), fast den enligt AFIS-proceduren borde fortsatt sjunka enligt egen bedömning för inflygning. Flygplanet lämnade flygnivå 100 (3050 m) på avståndet 11,5 NM (21 km) från banan i Kittilä. Det var ungefär en tredjedel av det avstånd vid vilket man normalt lämnar höjden. Flygplanet tillämpade inte den angivna proceduren för ILS-inflygning enligt flygbolagets instruktioner och utnyttjade inte ILS-glidbanan under någon del av inflygningen. För Kittilä anges en race-track-procedur, och om proceduren följts hade höjdminskningen och inflygningen till glidbanan varit möjliga från den position där flygplanet passerade KIT-locatorn. Glidbanans vinkel var ungefär det tredubbla jämfört med de 3,4 grader som anges för inflygningsproceduren. Under den slutliga inflygningen gick flygplanets motorer på tomgång, och varvtalet var cirka 30 %, fast det enligt instruktionerna borde ha varit minst 61 % och under 200 m minst 75 %. Varvtalet på alla motorerna började stiga sex sekunder innan markkontakten. Flygplanet fick markkontakt i ett onormalt läge med nosen upp, och flygkroppens bakdel berörde marken först. Färdregistratorn (FDR) angav att den lodräta accelerationen var 3,5 g vid markkontakten.

Under utredningen framgick det att besättningen inte kände till principerna för AFIS-tjänsten, de tillfälliga förändringarna i luftrummet kring Kittilä och den typ av flygtrafikledningstjänst som gavs. En del av besättningen hade varit på Kittilä föregående vecka, och då var flygledningstjänsten igång. Besättningen använde flyghandboken Jeppesen Licenced to Russia, men den beskrivning av AFIS-proceduren som används i Finland var bristfällig och felaktig. Instruktionerna om AFISfunktionen i Finland och den radiotrafik som skulle användas finns publicerad i luftfartsmeddelanden som distribueras i Finland.

Samarbetet mellan besättningsmedlemmarna under inflygningen fungerade inte på rätt sätt, och besättningen tillämpade inte alla de instruktioner som fanns i flygbolagets handböcker. Besättningens kunskaper i engelska var bristfälliga.

De främsta orsakerna till risksituationen var följande:

Besättningen förstod inte, att de befann sig i en AFIS-miljö, och de var inte bekanta med principerna för AFIS-tjänsten.

Besättningen började med höjdminskningen för sent, på ett avstånd som var ungefär tre gånger kortare än normalt.

Flygplanets kapten beslutade om direkt inflygning, trots att flygplanet var tre gånger så högt som det skulle ha varit.

Flygplanets kapten beslutade om landning, trots att förutsättningarna för en säker landning inte var uppfyllda.

Bidragande orsaker var:

Organisationen av flygtrafikledningen i Finland, avseende flyginformationstjänsten (AFIS) avvek från bestämmelserna i ICAO, det fanns ingen beskrivning av de speciella egenskaperna i den AFIS-tjänst som ges i Finland, som på ett korrekt sätt kunde förmedlas till de flygbolag, särskilt utländska, som flyger till flygplatser där det finns finsk AFIS-tjänst. De informationer som var avsedda för piloterna i NOTAM-meddelandena avseende trafikledningstjänsten vid Kittilä var inte I sin helhet tillgängliga för besättningen i samband med förberedelsen av flygningen.

Eftersom utföraren av trafikledningstjänsterna endast publicerar procedurer för AFISverksamheten för nationell distribution, är det inte möjligt att överföra all information till operatörer och flygbesättningar. Detta tyder också på, att de risker som är förknippade med de ifrågavarande trafikledningstjänsterna inte är kartlagda. Eftersom det i Finland har ansetts ändamålsenligt att erbjuda AFIS-tjänster även på flygplatser, dit det går kommersiell trafik, både reguljär och charter, är procedurerna och informationen om dem inte dimensionerade för den avsedda trafiken och trafikvolymen. Man har strävat efter att styra trafikflödena för varje flygplats med olika tillfälliga arrangemang, men det finns ingen enhetlig praxis för de olika nationella flygplatserna.

I kraven för internationella och europeiska certifikat för piloter ingår inga särskilda krav på AFIS-utbildning.

Samarbetet inom flygbesättningen fungerade inte på rätt sätt. Styrmannens och flygingenjörens anmärkningar om avvikande flygparametrar var inte tillräckligt kraftfulla, och kaptenen på flygplanet beaktade inte kommentarerna. Detta kan tyda på brister i bolagets utbildning och säkerhetskultur.

Flygbesättningens kunskaper i engelska var bristfälliga. Kommunikationen med flygledningen före inflygningsfasen följde inte helt standardrutinerna. Flygledarens och flyginformatörens möjligheter att leda besättningens verksamhet i rätt riktning var små. Det finns ingen internationell standardfraseologi för AFIS-funktionen. I de internationella bestämmelserna finns exempel på standarduttryck inom AFIS-verksamheten, men det är inte säkerställt att den informationen överförs till operatörer och piloter.

Haverikommissionen utfärdade tre säkerhetsrekommendationer:

Kommunikationsministeriet rekommenderas att ombesörja, att luftfartsverket och luftfartsstyrelsen säkerställer att användarna av trafikledningstjänster känner till innehållet i de tjänster som erbjuds, eller att tjänsterna motsvarar internationella normer.

Haverikommissionen rekommenderar att den ryska luftfartsmyndigheten kontrollerar flygbolagets verksamhetsrutiner och procedurer, samt den utbildning som ges till flygbesättningarna, för att säkerställa, att de krav som kan ställas på säker och reglementsenlig internationell flygverksamhet uppfylls.

Haverikommissionen rekommenderar, att kommunikationsministeriet ser till, att de berörda myndigheterna informerar medlemsstaterna enligt kraven i respektive ICAO-annex.

Haveriutredningens slutliga utkast skickades på remiss 2006-09-21. De remissvar som inkommit inom den utsatta tiden har beaktats i haverirapportens slutliga version.

Under utredningens gång har luftfartsverket/Finavia förbättrat informationen om AFISverksamheten så att den lättare är åtkomligt för utövare av internationell flygtrafik. Luftfartsstyrelsen har i sitt uttalande framfört sin tolkning av hur AFIS-tjänsten organiseras i Finland.

Luftfartsstyrelsens syn avviker fortfarande från haveriutredningens tolkning, som grundas på ICAO cirkulär 211-AN/128 punkterna "Foreword", 5.c) och "General", 1.

Haverikommissionen konstaterar även, avvikande från luftfartstyrelsens tolkning, att staten har en entydig skyldighet att informera om avvikelser från alla ICAO-annex.

Haveriutredningen publiceras även på engelska.

B1/2005L Rapport (pdf, 1.77 Mt)