C2/2004L En allvarlig störning i matningen av elektricitet i Poris terminalområde 1.3.2004

I Poris terminalområde inträffade 01.03.2004 ungefär klockan 15:40 (finsk tid) en incident, när ett tvåmotorigt Saab 340A turboprop trafikflygplan, ägd av Etelä-Pohjanmaan lentoasemapalvelu Oy och opererad av Golden Air Flyg Ab, med registreringsbeteckningen OH-FAE, fick en allvarlig störning i matningen av elektricitet. Centralen för undersökning av olyckor satte igång en tjänstemannautredning genom sitt beslut nummer C 2/2004 L med anledning av händelsen. Som tjänstemannautredningens ordförande utnämdes undersökningsman Pekka Kanninen och som medlem undersökningsman Timo Poikonen.

Störningen i utmatningen av elström orsakades av ett fel i vänstra generatorn under flygningen. När generatorn hade upphört att producera elektricitet förblev elskenorna på vänstra sidan av flygplanet elsatta av batteriet på vänstra sidan. Man hade inte utfört i flygplanet en modifikation, som varnar piloterna och kopplar loss generatorn när den har upphört att producera el. Piloterna kände inte igen generatorfelet efter de första symptomerna, och agerade inte enligt checklistan för nöd- och onormala situationer. Under fortsatt flygning batteriets laddningstillstånd försvagades som följd av belastningen och slutligen hamnade man i en situation, där alla elektroniska bildskärmar på vänstra sidan slutade att fungera. Som följd av talrika varningsflaggor, förlorade bildskärmar samt av en uppenbarligt hög arbetsbelastning, orsakad av felsituationen, slutade den första inflygningen i en upptagning. Den andra inflygningen och landningen lyckades. Ingen förolyckades och flygplanet blev inte skadat.

Störningen i matningen av elström förorsakades av ett fel i generatorn på vänstra sidan. Det konstaterades i undersökningen, att generatorns kolkontakter hade slitits ut i förtid. På grund av de utförda materialundersökningarna har man inte med säkerhet kunnat förklara orsaken till kolkontakternas förtida utslitning. Piloternas agerande under den uppkomna felsituationen hade varit bristfälligt. Besättningen försökte inte under något skede att lösa det uppkomna problemet enligt checklistan för nöd- och onormala situationer. Arbetsfördelningen och cockpitsamarbetet var inte heller koordinerat.

Man hade inte utfört i flygplanet en frivillig modifikation, som skulle ha varnat piloterna om felet i generatorn och kopplat loss generatorn i situationen av en spänningsförlust.

Undersökningskommissionen har rekommenderat att luftfartsmyndigheten skulle undersöka möjligheten att kräva att färdskrivaren för flygningen skall utrustas med ett reservsystem för strömmatning. Undersökningskommissionen rekommenderar för tillverkaren av flygplanet, att skyddet för spänningsfall skall föreskrivas obligatoriskt. Undersökningskommissionen rekommenderar därutöver att utbildningen utökas beträffande felsituationer, att de konstaterade felfallen i de använda flygplanstyperna tas i beaktande i piloternas utbildning samt betonar betydelsen av cockpitsamarbetet.

C2/2004L Rapport (pdf, 0.23 Mt)