L2020-01 Besättningsmedlem skadades allvarligt på plattan vid Helsingfors-Vanda flygplats 13.1.2020

Finnairs flygplan av typen Airbus A320 hade återvänt från en flygning och parkerats på plattan vid Helsingfors-Vanda flygplats för avstigning av passagerare den 13 januari 2020. Passagerarna steg av planet längs trapporna och steg på en buss. Den medlem i kabinbesättningen som ansvarade för flygplanets vänstra bakdörr (CCM4) kom överens med trappbilens förare om att trapporna ska köras bort. Eftersom ett annat flygplan taxade i närheten, kunde bussen inte genast köra mot terminalen och därför kunde inte heller trappbilen vid flygplanets bakdörr flytta på sig. Kabinchefen (SCC) upptäckte att bussen inte rörde sig och frågade planets besättning om någon har gett OK-tecken till bussföraren om att alla passagerare har lämnat flygplanet och att bussen kan börja köra mot terminalen. Den medlem i kabinpersonalen som ansvarade för flygplanets bakre del (CCM2) insåg att hon inte hade kommit ihåg att ge OK-tecken, skyndade sig till flygplanets vänstra bakdörr och öppnade dörren. Eftersom det inte gick att få direkt visuell kontakt med bussföraren från dörren, och trappbilen fortfarande stod kvar, steg CCM2 ut på trappbilens övre platå och visade OK-tecken därifrån. När CCM2 skulle stiga in i planet igen, började trappbilen köra bort från planet. Detta ledde till att CCM2 tappade balansen och föll cirka 3,5 meter från dörren ned till plattan och fick allvarliga skador.

I Finnairs handböcker och anvisningar definieras kabinpersonalens ansvarsområden och uppgifter på flera ställen. CCM2 som skadades i olyckan trodde att hon ansvarade för att visa OK-tecken, trots att CCM4 redan hade visat OK-tecken till trappbilens förare. I samband med olyckan var det endast CCM4 som kände till att OK-tecken hade visats, vilket innebär att besättningen inte hade samma situationsmedvetenhet vid olyckstidpunkten.

Finnairs kabinpersonal har instruerats att alarmera hjälp i Finland genom att ringa nödnumret 112. Personalen i cockpit har för sin del instruerats att kontakta flygledningen via flygplanets radio. I samband med olyckan anmälde SCC fallolyckan till cockpit, varifrån kaptenen anmälde den till Finnairs operationscentral för marktjänster (HCC), som sedan ringde 112.

Luftfartsaktörerna ska enligt lagen utarbeta en avvikelserapport om händelser, tillbud och olyckor och skicka rapporten även till Transport- och kommunikationsverket. Luftfartsaktörernas säkerhetshanteringsorganisationer gör en riskbedömning av händelserna och vidtar vid behov åtgärder för att förbättra säkerheten. Händelseförordningen förpliktar alla organisationer och aktörer som varit delaktiga i en händelse att författa en händelserapport, men förordningen kräver inte att organisationerna delar händelserapporter sinsemellan. I Finland har det under åren 2015-2020 inträffat cirka 50 händelser med anknytning till användning av flygplansdörrar, trappbilar eller passagerarbryggor. De möjliga säkerhetshoten som framgår av dessa händelserapporter har dock inte medfört några övervaknings- eller andra åtgärder från Transport- och kommunikationsverkets sida. Finnair hade inte heller inlett några betydande åtgärder i fråga om händelser med anknytning till ämnet som gäller Finnair.

Olycksutredningscentralen rekommenderar att Finnair

- förenhetligar och förtydligar definitionen av kabinpersonalens ansvarsområden och uppgifter i CCOM-handboken och skyGuest-appen.

- säkerställer att kabinpersonalen får utbildning och anvisningar om upprätthållande av en gemensam situationsmedvetenhet.

- säkerställer att anvisningarna och terminologin som gäller olika personalgrupper och underleverantörer är enhetliga samt att nya eller ändrade anvisningar införs samtidigt i alla grupper.

- förenhetligar anvisningarna till cockpit- och kabinpersonalen om alarmering av hjälp vid olyckor som drabbar flygplanets passagerare eller besättningsmedlemmar i samband med påstigning eller avstigning.

- tillsammans med sina underleverantörer säkerställer att alla inblandade aktörer rapporterar olyckor eller tillbud där ett luftfartyg, dess passagerare eller dess besättning är part till de övriga aktörerna samt behandlar rapporterna på ett samordnat sätt.

Olycksutredningscentralen rekommenderar dessutom att Transport- och kommunikationsverket

- omdefinierar användbarheten hos data från händelserapporter i analyseringen av händelser som liknar varandra samt möjliggör användning av dessa data i sin tillsyn av säkerhetshanteringsorganisationerna.

Bilagor

Publicerad 28.10.2020