L2016-01 Pilot som förlorat handlingsförmågan under landning på flygplatsen i Vambula 24.9.2016

Olyckan inträffade lördagen 24.9.2016 för ett flygplan av modell Cessna 172N. Piloten lyfte för en regional flygning med två passagerare från Tuulikki-Vampula flygfält kl. 12.21. Han beslutade att avbryta flyget på grund av illamående. Efter landningen hamnade flygplanet vid kanten på utrullningsområdet kl. 12.36. Piloten avled snart efter landningen i en hjärtinfarkt. En av passagerarna fick ett sjukdomsanfall som krävde sjukhusvård.

Piloten hade kransartärsjukdom i flera artärer och sömnapné. Under de senaste fem åren innan olyckan hade piloten haft tre hjärtinfarkter, som hade behandlats med ballongutvidgningar av kransartären.

Enligt utredningen hade man inte identifierat den större helhetsrisken för en återkommande hjärtinfarkt beträffande flygsäkerheten. I den europeiska anvisningen ger man endast delvis råd för beslutsfattande i anslutning till helhetsriskbedömningen.

Piloten kände inte till förpliktelser som gäller medicinsk kompetens och begränsningar för flygcertifikatets giltighet. Dessutom var hans flygintresse känt bland hälsovården, men den nationella lagstiftningen innehåller inga förpliktelser som gäller medicinsk kompetens hos läkare som vårdar en person med flygcertifikat.

Utgående från utredningen ger Olycksutredningscentralen fyra säkerhetsrekommendationer:

Den internationella civilluftfartsorganisationen (ICAO) rekommenderas att i den luftfartsmedicinska handboken inkludera en sådan riskhanteringsmodell som kan användas i det luftfartsmedicinska beslutsfattandet när man bedömer risken för piloter med upprepad hjärtinfarkt.

Europeiska flygsäkerhetsmyndigheten (EASA) förbättrar luftfartsläkarnas riskhanteringskompetens inom luftfartsmedicinskt beslutsfattande genom utbildning samt genom att öka luftfartsläkarnas beredskap för konsultation och användningen av restriktioner.

Kommunikationsministeriet förenhetligar anmälningsplikten beträffande hälsotillståndet mellan landsvägstrafiken och luftfarten som en del av förbättringen av flygsäkerheten.

Trafiksäkerhetsverket sköter om att den allmänna luftfarten och sportflygsverksamheten får förtydligande information om rättigheter beträffande flygcertifikatet samt om betydelsen av medicinsk anmälningsplikt.

L2016-01 utredningsrapport, på finska (pdf, 0.74 Mt)

L2016-01 accimap, på finska (pdf, 0.08 Mt)


Publicerad 21.6.2017