M2013-02 MS NORDEP (FIN), karilleajo Nauvon eteläisellä reitillä, Lökholm 26.5.2013

Yhteysalus MS NORDEP ajoi karille iltapäivällä 26.5.2013 Nauvon eteläisellä reitillä väylän ulkopuolella. Alus jäi tukevasti kiinni, eikä sillä ollut kaatumisen tai uppoamisen vaaraa. Ihmisille tai ympäristölle ei aiheutunut vahinkoja. Mukana oli 16 matkustajaa ja lastia.

Lähtiessään laiturista aluksen oli määrä kiertää väyläaluetta merkitsevä itäviitta ja sen jälkeen ajaa länsi-itäviitta -portin kautta ulos Kirjaisiin johtavalle reitille. Irrotuksen jälkeen päällikkö kytki automaattiohjauksen päälle, mutta alus ei seurannut asetettua kurssia. Päällikön toimista huolimatta alus ajautui karille.

Tutkinnassa havaittiin useita onnettomuuteen johtaneita tekijöitä. Automaattiohjausjärjestelmä oli viallinen ja reittisuunnitelma puutteellinen. Turvallisuusjohtamisjärjestelmä sekä päällikön, varustamon ja rahtaajan toimintamallit olivat puutteellisia. Lisäksi aluksen sijainti ja nopeus olivat sopimattomia automaattiohjauksen käyttämiseen.

Karilleajon syinä voidaan pitää virheellistä tilannearviointia sekä aluksen laitteistojen ja ominaisuuksien puutteellista tuntemista. Aluksen automaattiohjauksessa oli vika, jota ei ollut korjattu, vaikka vian aiheuttama häiriö oli tiedossa.

Tutkinnan perusteella Onnettomuustutkintakeskus antaa kaksi turvallisuussuositusta. Ensinnäkin Liikenteen turvallisuusviraston (Trafi) tulee määrittää kotimaanliikenteen matkustaja-alusten turvallisuusjohtamisjärjestelmän hyväksymisen minimivaatimukset ja implementoinnin seuranta. Erityistä huomiota tulee kiinnittää ahtailla kulkuväylillä navigoimiseen liittyviin riskeihin sekä matkustajien turvallisuuteen hätätilanteissa. Trafin tulee myös selkeyttää kotimaanliikenteen alusten reittisuunnittelun perusteet tulkintamahdollisuuksien poistamiseksi.

Onnettomuustutkintakeskus toteaa lisäksi, että alusten teknisestä kunnosta on pidettävä huolta. Laitteistojen korjausten ja jälkiasennusten dokumentoinnin on oltava ajan tasalla. Viranomaisen tulee noudattaa erityistä harkintaa hyväksyessään yhtiöiden turvallisuusjohtamisjärjestelmät ja antaessaan varustamoille vaatimuksenmukaisuusasiakirjan (Document of Compliance).

Kotimaanliikenteen matkustaja-alukset toimivat hankalissa oloissa. Turvallisen toimintakulttuurin ylläpitämiseksi ja kehittämiseksi on tärkeää, että varustamo ja rahtaaja/tilaaja luovat sellaiset toimintamallit, että alusta voidaan käyttää turvallisesti kaikissa olosuhteissa ja tosiasiallisesti päällikön päätöksentekoa ja vastuuta kunnioittaen. Varustamoiden ja alusten henkilöstön tulee kiinnittää huomiota evakuointitilanteiden harjoitteluun toimintavalmiuden ylläpitämiseksi hätätilanteissa.

Ohjailutavan valinta vaikutti osaltaan MS NORDEP:n karilleajoon. Automaattiohjauksen käyttöön tulee kiinnittää huomiota erityistilanteissa ja liikuttaessa ahtailla kulkuväylillä.

Tutkintaselostus M2013-02 (pdf, 3.92 Mt)