M2013-01 ms NORDEP:in tulipalo 27.1.2013 Taivassalon edustalla

17.12.2013

JS Ferryway Oy Ltd:n yhteysalus M/S NORDEP oli 27.1.2013 siirtymäajossa ilman matkustajia ja lastia Laupusten edustalta Iniön aukossa kohti Nauvoa. Aluksen ohjaamossa olleet päällikkö ja konepäällikkö havaitsivat noin kello 18:30 hälytyksen polttoaineen alhaisesta paineesta ja sitä seuranneen palohälytyksen. Konepäällikkö lähti tarkistamaan tilanteen. Konehuoneesta tuli ovea avattaessa voimakkaasti savua, jota levisi muualle alukseen. Konehuoneen ilmanvaihdon palopellit ja polttoaineen pikasulkuventtiilit suljettiin, CO2- järjestelmä laukaistiin ja päällikkö ilmoitti tulipalosta Archipelago VTS:lle, joka hälytti meripelastuskeskuksen. Päällikkö ja konepäällikkö siirtyivät jäälle odottamaan pelastajia.

MRCC teki tilannearvion ja välitti sen Varsinais-Suomen hätäkeskukselle pelastustoimen resurssien hälyttämiseksi. Tehtävään hälytettiin Rajavartiolaitoksen meripelastushelikopteri, Ulkovartiolaiva Tursas, kaksi Merivartioston ilmatyynyalusta, Varsinais-Suomen Pelastuslaitoksen erikoiskoulutettu MIRG-meripelastusryhmä sekä useita VPK yksiköitä. Paikalle saavuttuaan MIRG-ryhmä varmisti, että tulipalo oli sammunut ja pysäytti käyntiin jääneen apukoneen. Ilmatyynyalus evakuoi miehistön jäältä ja kuljetti heidät Laupusiin ensihoidon tarkastettaviksi sekä myöhemmin takaisin alukselle. Toinen ilmatyynyalus joutui keskeyttämään matkansa helman vaurioiduttua väylän ylityksessä.

Tutkinnassa tarkasteltiin palotapahtumaa, sen syytä ja pelastustoimia talviolosuhteissa. Onnettomuustutkintakeskus päätti turvallisuustutkintalain mukaisesti laajentaa tutkinnan koskemaan liikennepalvelun hankintaa ja sopimustoimintaa ja sitä miten turvallisuus on hankinta- ja sopimusprosessissa otettu huomioon. Tutkinnassa ei oteta kantaa muihin kuin turvallisuuteen vaikuttaviin näkökohtiin.

Tulipalon todennäköisin syy on kuumalle pinnalle joutunut poltto- tai voiteluaine. Polttoaineen ruiskutusputkeen oli syntynyt särö, josta polttoainetta on saattanut suihkuta kuumalle pinnalle. Pääkoneen alennusvaihteen öljynpainemittarille menevästä katkenneesta öljyputkesta on myös voinut suihkuta öljyä kuumalle pakoputken kannakkeelle. Näitä vaihtoehtoja tukee se, että palojäljistä päätellen palo on alkanut pääkoneen perän puoleisen osan lähistöllä.

NORDEPin pelastustoimet sujuivat kokonaisuutena tehokkaasti. Tosin pelastustoiminnassa havaittiin ilmatyynyalusten vaurioherkkyys. NORDEP ei tehnyt tilanteen edellyttämää VHF DSC -hätähälytystä, eikä aluksella ollut myöskään vapaaehtoista AIS -lähetinvastaanotinta, josta aluksen sijaintitiedon ja liiketekijät olisi voinut tarkistaa. Aluksen paikka saatiin selville vasta puhelussa päällikölle.

Varsinais-Suomen ELY-keskus on ollut vuodesta 2010 lähtien valtakunnallisesti yhteysalusliikenteestä järjestämisvastuussa oleva viranomainen. ELY-keskus hankkii palvelun tarjouskilpailulla yksityisiltä palvelun tarjoajilta ns. kokonaispalveluna 5–10 -vuotisin sopimuksin. Tarjousten käsittely on kaksivaiheista. Ensivaiheessa on laadun arviointi ja mahdollinen karsinta niiden tarjoajien osalta, jotka eivät täytä laatukriteereitä. Toisessa vaiheessa on hintavertailu, jossa halvimman tarjouksen jättänyt yritys valitaan. Laadittavassa palvelusopimuksessa ELY-keskus on "tilaaja" ja palvelua kalustollaan tarjoava yritys on "tuottaja".

Yhteysalusliikenteen palvelusopimuksen kokonaisuus rakentuu kilpailutus- ja tarjousvaiheen lukuisista asiakirjoista. Asiakirjoissa on paikoin turvallisuuteen ja riskienhallintaan liittyviä sopimusehtoja, joita on esitetty hankalasti ja viittauksin eri sopimus- ja muihin dokumentteihin. Sopijapuolille saattaa muodostua hämärtynyt käsitys siitä, mitä turvallisuudesta mukaan lukien vastuukysymykset kaiken kaikkiaan on sovittu. Palvelusopimuksessa ELY-keskus korostaa palvelun tuottajan laajaa kokonaisvastuuta turvallisuudesta. Alusten teknisiin ja turvallisuusasioihin liittyen ELY-keskus korostaa valvontaviranomaisen so. Liikenteen turvallisuusviraston vastuuta. Vastuu palvelun kokonaisturvallisuudesta kuuluu kuitenkin järjestämisvastuussa olevalle ELY-keskukselle.

Palvelusopimuksessa on tulkinnanvaraisia ja epätarkkoja sopimusehtoja mm. kelirikkoajan liikenteestä. Sopimuksessa ei määritellä selkeästi mitä kelirikolla tarkoitetaan ja milloin tuottajan tulee tai milloin tuottaja voi siirtyä harvennetun liikennöinnin mahdollistavaan "vaikean kelirikkokauden palvelutasomääritykseen" ja aloittaa palvelu ilmatyynyaluksilla. Samoin ovat määrittelemättä olosuhteet, joissa aloitetun ilmatyynyalusliikenteen aikana voi ajoja jättää ajamatta. Vaikka asiassa edellytetään neuvottelumenettelyä, tilaaja voi viime kädessä päättää milloin on vaikea kelirikkokausi ja milloin tulisi noudattaa aikatauluja. Jos vaikeat olosuhteet pakottavat aluksen päällikön keskeyttämään aluksen kulun tai jäämisen laituriin, on palvelun keskeytyminen mahdollista tulkita jopa sopimusrikkomukseksi.

Ennen liikennepalvelun aloittamista ELY-keskus tarkastaa ja hyväksyy tuottajan esittämän toiminta- ja laatusuunnitelman, jonka osana on muun muassa työturvallisuusriskien kartoitus ja kaluston kuvaus. Liikenteen turvallisuusvirasto katsastaa tuottajan kaluston sekä tarkastaa ISM-suunnitelman, jonka osana on riskianalyysi. Tutkinnassa on käynyt ilmi, että palveluntuottajien riskianalyysit käsittelevät pääasiassa työturvallisuus- ja ympäristöriskejä.

Avovesikaudella ja jäissä kulkevien alusten osalta liikennöintiä koskeva turvallisuusnormisto on olemassa ja alukset on sen mukaisesti katsastettu. Sen sijaan kelirikkoajalle soveltuvien kuljetusneuvojen (ilmatyynyalukset, hydrokopterit yms.) turvallisuusmääräyksissä on liikennöintitarve huomioon ottaen puutteita. Liikenteen turvallisuusvirasto on laatinut ilmatyynyaluksille lyhyet katsastusvaatimukset, joiden luonne ei ole virallinen. Ilmatyynyalusten riskejä ei ole käsitelty riskianalyysin keinoin.

Tutkinnan tuloksena Onnettomuustutkintakeskus suosittelee:

Yhteysalusliikennettä harjoittavia varustamoja asentamaan miehittämättömään konehuoneeseen kameravalvontajärjestelmän ja aluksiin AIS-lähetinvastaanottimen sekä laatimaan pelastussuunnitelmat yhteistyössä pelastusviranomaisten kanssa.

Varsinais-Suomen ELY-keskusta lisäämään edellä mainittuja suosituksia koskevat turvallisuusvaatimukset tarjouspyyntöasiakirjoihin ja kokoamaan nykykäytäntöä tarkentavat turvallisuusvaatimukset sisältäen myös riskianalyysin kaikentyyppisten yhteysalustyyppien osalta. Nämä vaatimukset voitaisiin koota erilliseksi turvallisuusasiakirjaksi Liikenteen turvallisuusviraston tukemana. Edelleen ELY-keskusta suositellaan kehittämään menettely, jolla pitkäaikaiseen sopimukseen voidaan tehdä turvallisuutta parantavia muutoksia sekä täsmentämään tuottajien kanssa "vaikean kelirikkoajan" ajankohdan ja sen aikaisen liikennöinnin riskitekijöiden sopimismenettelyä.

Liikenteen turvallisuusvirastoa suositellaan ryhtymään toimenpiteisiin ilmatyynyalusten katsastusvaatimusten laatimiseksi ja virallistamiseksi mahdollisimman pian. Jo ennen tällaisten vaatimusten valmistumista Liikenteen turvallisuusviraston olisi lisättävä ilmatyynyalusten katsastustodistukseen maininta, että valmistajan asettamia toimintaohjeita on noudatettava.

M2013-01 Tutkintaselostus (pdf, 4.13 Mt)

29.01.2013

Onnettomuustutkintakeskus on päättänyt turvallisuustutkinnasta annetun lain (525/2011) 2 §:n ja 13 §:n sekä alustavan tutkinnan perusteella aloittaa turvallisuustutkinnan suomalaisen yhteysaluksen ms NORDEP:in 27.1.2013 Taivassalon edustalla Iniön aukiolla sattuneesta tulipalosta.

Tutkintaryhmän johtajaksi nimetään Onnettomuustutkintakeskuksen asiantuntija tekniikan lisensiaatti Olavi Huuska sekä jäseniksi asiantuntijat konemestari Tuomo Lindell ja merikapteeni Jori Norström. Tutkinnan johtajana toimii vesiliikenneonnettomuuksien johtava tutkija Martti Heikkilä.

Lisätietoja antaa johtava tutkija Martti Heikkilä puh. 040 521 9343.

08.02.2013

Onnettomuustutkintakeskus on päättänyt turvallisuustutkinnasta annetun lain (525/2011) 13 §:n perusteella täydentää tutkinnan M2013-01 tutkintaryhmää.

Tutkintaryhmän jäseneksi nimetään Onnettomuustutkintakeskuksen asiantuntija varatuomari Jari Kotimäki.

28.01.2013

Alustava tutkinta yhteysalus NORDEPin tulipalosta 27.1.2013

Onnettomuustutkintakeskus on käynnistänyt alustavan tutkinnan 27.1.2013 Taivassalon edustalla Iniön aukolla sattuneesta yhteysalus Nordepin tulipalosta. Tutkinnan johtajana toimii johtava tutkija Martti Heikkilä.

Tutkintaryhmä nimetään lähipäivinä. Turvallisuustutkintalain (525/2011) mukaan tutkinnan tarkoituksena on yleisen turvallisuuden lisääminen, onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäiseminen sekä onnettomuuksista aiheutuvien vahinkojen torjuminen. Tutkintaa ei tehdä oikeudellisen vastuun kohdentamiseksi.

Lisätietoja antaa johtava tutkija Martti Heikkilä 040 521 9343.