C4/2004M Matkustaja-alus SUOMENLINNA II, pohjakosketus Helsingissä 5.7.2004 ja seitsemän muuta poikkeamatilannetta

Helsingissä Kauppatorin ja Suomenlinnan välillä liikennöivä uusi SUOMENLINNA II -alus menetti 5.7.2004 ohjattavuutensa ja sai lievän pohjakosketuksen. Onnettomuustutkintakeskus aloitti tutkinnan, jonka aikana alukselle tapahtui lisäksi seitsemän muuta poikkeamatilannetta. Kaikki käsiteltiin samassa tutkinnassa.

Tekniset viat 5.7.2004 ja 12.8.2004. Molemmissa tapauksissa aluksella syntyi black-out -tilanne ja ohjailukyvyn menetys. Seurauksena oli ensimmäisellä kerralla pohjakosketus Valkosaaren rannassa ja toisella kerralla törmääminen siltaan Suomenlinnassa. Syinä olivat polttoainejärjestelmän toimimattomuus ja sähkökaapeleiden virheellinen asennus. Molempiin tapauksiin liittyivät lisäksi dieselsähköisen propulsiojärjestelmän asetusten virheet, jotka johtivat siihen, että koko sähköjärjestelmä menetti toimintakykynsä. Henkilövahinkoja ei aiheutunut ja muut vahingot olivat vähäisiä.

Laituriin törmäykset Suomenlinnassa 5.10.2004 ja 7.10.2004 sekä Kauppatorilla 17.12.2004. Kaikki kolme laituriin törmäämistä olivat seurausta automaattiohjauksen päälle unohtumisesta. Järjestelmä mahdollisti ohjauskahvojen kääntämisen automaattiohjauksen ollessa päällä ilman varoitusta, vaikka käännöllä ei todellisuudessa ollut vaikutusta ruoripotkurin asentoon. Törmäyksissä loukkaantui lievästi yhteensä viisi henkilöä. Lisäksi Suomenlinnan laiturin ajoramppi meni käyttökelvottomaksi ja viimeisessä törmäyksessä aluksen keulaan tuli vesirajan yläpuolelle reikä.

Aluksen hetkelliset hallinnan menetykset 13.12.2004, 15.12.2004 ja 28.5.2005. Kahdessa tapauksessa kysymyksessä oli ohitusaikeen peruminen liikennetilanteen vuoksi. Kun päällikkö vähensi aluksen tehoja tarkoituksenaan antaa vauhdin hidastua, alus alkoi kääntyä. Näin tapahtui siksi, että tehojen poisoton jälkeen alusta suunnassaan pitäviä voimia ei enää ollut. Yksi hallinnan menetyksistä alkoi kaarroksen jälkeen, kun päällikön tekemä ohjausliike ei tehonnut. Silloin päällikkö käänsi lisää, jolloin alus kääntyi nopeasti liikaa. Oleellinen tekijä näissä kolmessa tapauksessa oli aluksen hallinnan vaativuus, lähinnä suuntavakavuuden puute. Kaikissa tapauksissa päälliköillä oli koko ajan kaikki ohjailutoiminnot käytettävissään, joten keinoja mahdollisen onnettomuuden välttämiseen oli hallinnan menetyksestä huolimatta olemassa. Vahinkoja ei aiheutunut.

Yhteenveto. Kaikki poikkeamatilanteet yhtä hallinnan menetystä lukuun ottamatta olivat luonteeltaan sellaisia, joiden kaltaisia riskejä uudisrakennusprojektissa voidaan ennustaa olevan. Teknisiä ongelmia ei ollut suunnittelun ja rakentamisen aikana tunnistettu ennen aluksen käyttöönottoa. Laituriin törmäykset liittyivät automaattiohjausjärjestelmään, johon sisältyviä riskejä ei ollut osattu ottaa huomioon. Hallinnan menetykset puolestaan olivat seurausta siitä, että aluksen ominaisuudet ja ajamisen vaativuus tulivat osapuolille yllätyksenä, vaikka asiaan olisi voitu varautua jo ennalta.

Taustatekijänä oli se, että varustamo oli tottumaton uudisrakennushankkeisiin ja etenkin sellaisiin, joissa tekninen kokonaisuus on aivan uudenlainen. Kahteen ensimmäiseen poikkeamatilanteeseen oli lisäksi vaikutusta sillä, että toimittajana toiminut tanskalainen kauppahuone ja puolalainen laivanrakennustelakka olivat myös tottumattomia tämänkaltaisiin hankkeisiin. Osapuolten tottumattomuutta ei otettu huomioon viranomaisvalvonnassa, jossa toteutuneen kaltaisia riskejä olisi voitu ennakoida. Polttoainejärjestelmän ongelmat olivat seurausta siitä, että järjestelmä oli alun perin suunniteltu toiminnaltaan epävarmaksi. Kaapelin asennusvirheeseen ja automatiikan asetusten virheisiin olisi puolestaan voitu vaikuttaa paremmalla valvonnalla. Esimerkiksi sähköasennuksia tekevien riittävä ammattitaito olisi pitänyt varmistaa. Lisäksi olisi pitänyt huolehtia siitä, että koneisiin ja propulsioon liittyvän sähköautomatiikan yhteensovittaminen olisi tullut suunnitelluksi ja tehdyksi. Aluksen käyttöönottoon liittyvänä puutteena oli se, että SUOMENLINNA II:lla aloittaville päälliköille annettu koulutus oli liian vähäistä ja painottui liikaa tavanomaiseen operointiin. Esimerkiksi erikoistilanneharjoittelua olisi pitänyt olla enemmän.

Aluksia rakennetaan tavallisesti vain pieninä sarjoina ja siksi useimmat alukset ovat tavallaan prototyyppejä. Erityisesti tämä pätee SUOMENLINNA II -alukseen, koska saman kokoluokan aluksia ei ole aikaisemmin rakennettu molemmissa päissä olevilla sähkökäyttöisillä ruoripotkurilaitteilla varustettuna. Uuden tekniikan ja alustyypin hyödyntäminen edistää alan kehitystä ja antaa alukselle uudenlaisia mahdollisuuksia ja ominaisuuksia. Toisaalta ratkaisut lisäävät riskejä ja edellyttävät kaikilta osapuolilta korostetun laadukasta toimintaa.

Tutkinnan perusteella ei esitetä suosituksia, koska tutkintaselostuksella sellaisenaan pyritään antamaan tietoa siitä, kuinka vaativia tämänkaltaiset uudisrakennushankkeet voivat olla ja minkälaisiin riskeihin tulisi kyetä varautumaan.

C4/2004M Tutkintaselostus (pdf, 1.55 Mt)