M2019-03 Kahden matkustaja-aluksen yhteentörmäämisvaara 13.11.2019 Saaristomerellä; ropax-alus Finnswan ja maantielautta Mergus

Keskiviikkona 13.11.2019 kello 12.50 Naantalista Kapellskäriin matkalla ollut Finnlines Oyj:n ropax-alus M/s Finnswan ja Norrskatasta Korppooseen matkalla ollut Suomen Lauttaliikenne Oy:n maantielautta L/a Mergus olivat törmätä toisiinsa.

Merguksen ohjaamossa oli vain päällikkö. Hän ohjasi alusta taemmalta ohjauspaikalta ja hoiti samalla puhelimessa muita työhön liittyviä asioita. Kun aluksen suunta vakiintui kohti Galtbytä, päällikkö kytki automaattiohjauksen päälle ja siirtyi etummaiselle ohjauspaikalle.

Finnswanin komentosillalla vahdissa olleet linjaluotsi ja 2. perämies näkivät maantielautan ja seurasivat sen liikkeitä, mutta eivät heti keskustelleet tilanteesta. Mergus ei antanut lähtöä koskevaa liikenneilmoitusta VTS:lle, koska sellainen vaaditaan vain alle yhden merimailin näkyvyydessä. Pian Merguksen lähdön jälkeen Finnswan antoi liikenneilmoituksen, joka koski Smörgrundiin saapumista. Kun Merguksen kulkusuunta vakiintui, Finnswanin ECDIS:n lähimmän sivuutusetäisyyden arvio oli 0,12 merimailia siten, että Mergus kulkisi perän takaa. Merguksen vauhdin lisäännyttyä arviot pienenivät 0,01 merimailiin, jolloin alukset olivat törmäyskurssilla.

Noin puolitoista minuuttia tämän jälkeen Finnswanin navigointivastuussa ollut linjaluotsi kutsui Mergusta VTS-kanavalla. Kun Mergus ei vastannut, linjaluotsi aloitti hätäväistön vasemmalle. Hetken kuluttua myös Merguksen päällikkö havaitsi yhteentörmäysvaaran ja käänsi jyrkästi oikealle. Merguksen väistöliike alkoi noin 30 sekuntia Finnswanin väistöliikkeen alkamisen jälkeen, jolloin alukset olivat enää noin 75 metrin päässä toisistaan. Törmäys vältettiin viime hetkellä; alusten välinen etäisyys oli pienimmillään alle 30 metriä.

Alusten käyttämät reitit ja väistöliikkeet

Tutkinnassa tunnistettiin toimintatapoja, jotka osoittavat, että toimintakulttuuri ja meriteiden sääntöjen soveltaminen perustuu vakiintuneeseen tapaan. Suomessa ei ole järjestelmää, joka ohjaisi samoilla väylillä liikennöiviä varustamoja keskustelemaan turvallisuudesta niin toistensa kuin toimintaa ohjaavien ja valvovien viranomaisten kanssa.

VTS ei valvo ja ohjaa maantielauttojen ja yhteysalusten kulkua eikä ota riskinarvioinnissaan huomioon liikenteen määrän vaikutusta tai yksin ajettavien alusten muodostamaa riskiä. VTS:n operatiiviset toimintamallit ovat säilyneet pääosin samanlaisina, vaikka keskuksia on yhdistetty ja niissä käytettävä tekniikka on lisääntynyt ja kehittynyt. Myös aluksilla käytössä olevat navigointijärjestelmät ovat kehittyneet huomattavasti.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että:

1. Suomen Lauttaliikenne Oy selventää ainakin aluksen lähtemistä, puhelimen käyttöä ja tähystäjänä toimimista koskevia ohjeita, ja kehittää turvallisuusjohtamis- ja koulutusjärjestelmiänsä siten, että niissä otetaan nykyistä paremmin huomioon sekä alus- ja lauttapaikkakohtaiset että inhimillisiin tekijöihin liittyvät riskitekijät ja niiden hallinta.

2. Suomen Varustamot ry yhdessä Liikenne- ja viestintäviraston, Finnpilot Oy:n ja VTS Finlandin kanssa kehittää väylien käyttäjien, niiden ylläpitäjien sekä liikennettä valvovien toimijoiden välistä turvallisuusyhteistyötä sekä avointa tiedon jakamista, esimerkiksi Ruotsin mallin mukaisten säännöllisten väyläkokousten avulla.

3. VTS Finland kehittää operatiivisia toimintamalleja, alusliikennettä koskevaa riskinarviota ja tietojärjestelmiä siten, että alusliikenteen ohjaajilla on konkreettiset mahdollisuudet havaita kehittymässä olevat ruuhka- tai vaaratilanteet ja toimia ennakoivasti kaiken valvontavastuullaan olevan liikenteen varoittamiseksi.

4. VTS Finland kehittää yhdessä Liikenne- ja viestintäviraston kanssa maantielauttojen ja yhteysalusten liikenneilmoituskäytäntöä siten, että ilmoituksista kokonaisuutena saadaan mahdollisimman suuri turvallisuushyöty, eikä niitä sidota vain huonoon näkyvyyteen

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus toistaa tutkintaselostuksessa M2019-01 annetun suosituksen 2020-S13:

Liikenne- ja viestintävirasto ohjeistaa alusten komentosiltaergonomian toimivuuden ja laitteiden käytettävyyden arvioinnin alusten tarkastusten yhteydessä.