M2019-01 M/S Skarvenin (FIN) karilleajo Degerbyn länsipuolella 12.4.2019

Ahvenanmaan maakunnan alueella sijaitsevan Föglön Degerbyn ja Lumparlandin Svinön välistä reittiä liikennöivä matkustaja-autolautta M/S Skarven menetti ohjattavuutensa Ekholmssundin väyläkapeikossa perjantaina 12.4.2019. Alus ajautui ulos väylältä, törmäsi väylän tutkamerkkiin ja ajautui sen jälkeen karille kello 7.35. Onnettomuudesta ei aiheutunut henkilövahinkoja. Aluksen törmäyslistan alta pääsi mereen vähäinen määrä ruosteenestoöljyä. Aluksen pohjaan tuli noin 9,5 metrin pituinen ja metrin levyinen repeämä vesilinjan ala-puolelle.

Ohjailukyvyn menetys johtui häiriöstä aluksen etummaisen ruoripotkurin kulma-anturin signaalissa, minkä seurauksena ruoripotkuri jäi kääntyneeksi oikealle. Aluksen konevalvontajärjestelmä hälytti viasta 30 sekunnin viiveellä. Komentosiltahenkilöstö ei havainnut hälytystä, koska komentosillalla hälytys näkyi ainoastaan tekstirivinä ohjailijan selän takana sijaitsevalla konevalvontajärjestelmän näytöllä. Hälytyksestä ei tullut äänihälytystä.

Onnettomuuden pelastustoimet sujuivat kokonaisuutena hyvin. Kaikki matkustajat saatiin evakuoitua alukselta kello 8.58.

M/S Skarvenin järjestelmät olivat rakentajatelakalle uusia, mikä vaikutti muun muassa aluksen ohjausjärjestelmän sähkötöiden laatuun. Kaapeloinnissa ja maadoituksissa havaittiin puutteita, jotka altistivat järjestelmän häiriöille. Aluksen aloittaessa liikennöinnin maalis-kuussa 2010 sen järjestelmissä esiintyi toistuvasti teknisiä häiriöitä. Ohjausjärjestelmän hälytykset olivat vaikeita yksilöidä, koska hälytyksiä oli yhdistetty ryhmähälytyksiksi. Ohjausjärjestelmän hälytyksillä ei havaittu olevan vaikutusta aluksen toimintaan, minkä takia niiden viiveitä pidennettiin 2 sekunnista 30 sekuntiin. Viiveen muutos poisti hälytykset ja niiden taustalla piilevät viat jäivät selvittämättä.

Aluksen laivanisännyys siirtyi hoitovarustamolle lokakuussa 2013. Samalla aluksen miehistö ja kunnossapitojärjestelmä vaihtuivat. Tieto hälytysviiveiden muutoksista ei välittynyt hoito-varustamolle, eikä asia tullut esille aluksen luovutustarkastuksessa. Huoltohistoria- ja vika-tietojen siirrosta uudelle laivanisännälle ei ollut sovittu liikennöintisopimuksessa.

Aluksen komentosillan ergonomia aiheutti sen, että ohjausjärjestelmän vikaannuttua ohjailijan oli käytännössä mahdotonta havaita ja tunnistaa ohjausongelman syytä ja reagoida siihen välittömästi. Ohjausjärjestelmän valvontalaitteet oli sijoitettu siten että niiden seuraaminen oli vaikeaa.

Aluehallintovirasto oli tehnyt alukselle työsuojelutarkastukset. Tarkastukset keskittyivät pääosin miehistön majoitus- ja sosiaalitilojen kunnon arviointiin. Komentosillan ergonomiaan liittyviä puutteita ei ollut havaittu tai tunnistettu näissä tarkastuksissa.

Alus oli rakennettu luokituslaitoksen (Lloyd’s Register) sääntöjen mukaisesti. Rakennusvaiheen aikaisissa tarkastuksissa ei havaittu aluksen sähköasennusten laatuongelmia, eikä tiedostettu propulsiojärjestelmän valvontalaitteisiin liittyviä riskejä.

Tutkinnassa havaittiin, että alusten huoltohistoriaan liittyvien teknisten tietojen luovutukseen aluksen omistajuuden tai laivanisännyyden vaihtuessa ei ole velvoittavaa sääntelyä. Lisäksi tutkinnassa havaittiin, että alusten ohjaamoergonomian turvallisuusvaikutuksia ei systemaattisesti tarkastella viranomaisten tarkastuksissa. Näin alusten teknisten ratkaisujen vaikutusten puutteet eivät tule esille.

Vastaavanlaisten onnettomuuksien välttämiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että

• Ahvenanmaan maakunnan hallitus maakunnan yhteysalusliikenteestä vastaavana ja yhteysalustensa omistajana luo menettelyt, joilla varmistetaan alusten turvalliseen käyttöön vaikuttavien vika-, muutos- ja huoltohistoriatietojen siirtyminen alusten henkilöstön tai laivanisännän vaihtuessa.

• Liikenne- ja viestintävirasto ryhtyy toimenpiteisiin säädöstön kehittämiseksi, millä varmistetaan alusten turvalliseen käyttöön vaikuttavien vika-, muutos- ja huoltohistoriatietojen siirtyminen aluksen omistajuuden tai laivanisännän vaihtuessa.

• Lloyd’s Register varmistaa, että aluksen valvontajärjestelmä on toteutettu siten, että vahti-henkilöstö saa välittömästi ja selkeästi yksilöidyn tiedon kriittisten järjestelmien vikaantumisesta.

• Liikenne- ja viestintävirasto ohjeistaa alusten komentosiltaergonomian toimivuuden ja lait-teiden käytettävyyden arvioinnin alusten tarkastusten yhteydessä.

M2019-01 Tutkintaselostus (pdf, 4.8 Mt)

 
Julkaistu 1.4.2020