M2017-04 Luotsiveneen L-242 (FIN) kaatuminen ja uppoaminen Suomenlahdella, Emäsalon eteläpuolella 8.12.2017

MT Sten Nordic lähti Porvoon Kilpilahdesta perjantaina 8.12.2017 iltapäivällä luotsattuna 15,3 metrin syväväylää kohti Belgian Antwerpenia. MT Sten Nordic sivuutti Emäsalon luotsiaseman kello 16.08, jolloin luotsivene L-242 lähti seuraamaan alusta sen perän takana suojassa aallokolta ja tuulelta. Luotsivene L-242 oli nopea luotsivene ja tyypiltään Kewatec Pilot 1500.

MT Sten Nordic aloitti suojan tekemisen luotsin jättöä varten kääntämällä vasempaan, jolloin luotsivene pyrki siirtymään Sten Nordicin perän takaa aluksen vasemmalle sivulle. MT Sten Nordicin käännöksen aikana aluksen perän takana ollut luotsivene L-242 altistui sivuvastaisen meriaallokon ja liikkuvan aluksen rungon yhteisvaikutuksesta syntyneille jaksollisille jyrkille ja korkeille aalloille. Aallokossa luotsivene L-242 kallistui menettäen samalla huomattavasti vakavuuttaan, heilahti muutaman kerran ja kaatui vasemmalle kyljelleen noin 20-30 metrin etäisyydellä MT Sten Nordicista kello 16.56. Noin 10 minuuttia myöhemmin luotsivene L-242 kääntyi ylösalaisin ja alkoi vähitellen täyttyä vedellä.

MT Sten Nordic ilmoitti tapahtuneesta Helsinki VTS:lle, joka välitti tiedon Helsingin meripelastuslohkokeskukselle (MRSC Helsinki). Meripelastusjohtaja käynnisti pintaetsinnän sekä antoi sukellustoiminnanjohtajalle tehtäväksi suunnitella ihmisten pelastamisen kaatuneesta luotsiveneestä. Ensimmäiset pelastusyksiköt saapuivat onnettomuuspaikalle kello 17.38, mutta luotsiveneen miehistöstä tai pelastuslautasta ei saatu havaintoja. Luotsiveneen miehistön jäseniä ei löydetty pintaetsinnässä eikä ylösalaisin ollutta luotsivenettä saatu vakautettua eikä käännettyä vaativissa olosuhteissa, vaan lopulta se irtosi kannatuksesta ja upposi. Luotsiveneen kuljettajat löydettiin kuolleina veneen ohjaamosta pelastuspukuihin pukeutuneina hylyn tarkastussukelluksen yhteydessä 9.12. kello 00.13.

Meripelastusviranomaiset eivät olleet varautuneet riittävästi tämän kaltaiseen yllättävään onnettomuuteen. Radioliikenneohjesäännön mukaista GMDSS-hätäliikennettä ei käynnistetty. Onnettomuustilanteessa radioliikenneohjesäännön mukaisen hätäliikenteen käynnistäminen olisi varmistanut pelastustoimiin osallistuneiden luotsiveneiden ja -asemien tiedonvaihdon pelastustoimia johtavien ja niihin osallistuvien yksiköiden välillä.

Luotsiveneen kaatumisriskiä ei ollut tunnistettu. Tutkinnassa selvisi, että ammattiveneitä koskevia viranomaisen antamia selkeitä vaatimuksia ei Suomessa ole, mikä on johtanut useiden eri sääntöjen tulkintaan ja soveltamiseen. Tähän sisältyy riski, että ammattiveneiden erilaisiin käyttötarkoituksiin ja olosuhteisiin liittyviä erityisvaatimuksia ei oteta riittävästi huomioon veneiden suunnittelussa, valmistuksessa ja turvallisen käytön varmistamisessa. Luotsivene L-242:n piti olla kykenevä toimimaan suunnitteluluokan B mukaan aallokossa, jonka merkitsevä aallonkorkeus on 4 metriä ja tuulen nopeus 21 m/s. Tutkinnan perusteella havaittiin, että voimakkaassa aallokossa L-242 voi menettää hetkellisesti vakavuudestaan jopa 70 %, jolloin äkillinen voimakas ulkoinen kuorma voi kaataa veneen. Ulkoinen kuorma voi syntyä peräsinten liikkeestä tai voimakkaasta tuulen puuskasta. Näitä tekijöitä ei ollut tunnistettu veneen suunnittelun, valmistuksen tai käytön yhteydessä. Tutkinnan perustella on myös syytä olettaa, ettei luotsivene L-242:n miehistöllä ollut syytä epäillä veneen kaatumista. Luotsiveneitä pidettiin turvallisina kaikissa olosuhteissa ja niiden oletetaan yleisesti olevan itseoikaisevia, minkä takia luotsiveneen L-242:n kaatuminen oli yllätys.

Luotsausyhtiön toimintakäsikirjassa, luotsiveneen L-242:n käsikirjassa tai luotsiveneiden turvallisuuskäsikirjassa ei käsitellä luotsiveneen vakavuusominaisuuksia. Venetyypin vakavuusominaisuudet aallokossa eivät olleet riittävästi käyttäjien tiedossa. Luotsi-veneenkuljettajien perehdyttäminen vaihtelee eikä ole välttämättä riittävää työn vaativuuden ja turvallisen toteutuksen varmistamiseksi. Riskien tunnistaminen ja turvalliset toimintamallit perustuvat suurelta osin hiljaiseen tietoon dokumentaation ja systemaattisen riskienarvioinnin sijasta. Suomessa ei ole säädetty turvallisuusjohtamisen valvontajärjestelmää luotsaus- eikä luotsausyhtiön toiminnalle eikä luotsausyhtiön toimintakäsikirjalle ole lakisääteistä auditointivelvoitetta.

Kunnalliset sosiaalipäivystykset eivät saaneet tietoa onnettomuudesta meripelastusviranomaisilta. Tutkinnassa selvisi, että hätäkeskuksilla ja meripelastuskeskuksilla on erilaiset toimintamallit psykososiaalisen tuen hälyttämiseen. Lisäksi selvisi, että tieto onnettomuudessa kuolleista välittyi omaisille eri tavoin, jolloin osa ei saanut kriisitukeen liittyvää välitöntä ohjeistusta. Kunnallisen sosiaalipäivystyksen hälyttäminen olisi varmistanut psykososiaalisen tuen linkittymisen kuolinviestien välittämiseen onnettomuuden uhrien omaisille.

Tutkinnan tuloksena Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että

• Liikenteen turvallisuusvirasto laatii ammattiveneitä koskevat säännöt, joissa otetaan huomioon ammattiveneiden erilaisiin käyttötarkoituksiin ja olosuhteisiin liittyvät erityisvaatimukset.

• Finnpilot Pilotage Oy kuvaa toiminnanohjausjärjestelmässään luotsinkuljetusprosessin sekä kehittää ja toimeenpanee poikkeamaraportointijärjestelmän sellaiseksi, että siinä tulee esiin nykyistä kattavammin kuljetustehtävän aikana esiintyvät vaaratilanteet ja havaitut turvallisuuspoikkeamat.

• Finnpilot Pilotage Oy kehittää luotsiveneen kuljettajien perehdyttämisprosessia ja osaamista niin, että eri tyyppisten veneiden merikelpoisuus ja turvallinen käsittely voidaan taata kaikissa olosuhteissa, joissa luotsiveneitä käytetään.

• Rajavartiolaitos johtavana meripelastusviranomaisena varautuu kattavammin myös epätavanomaisiin hätätilanteisiin sekä kehittää toimintamalleja pelastustehtävissä tarvittavien taustatietojen hankkimiseksi.

• Rajavartiolaitos selkeyttää yhdessä sosiaali- ja terveysministeriön kanssa toimintatavat psykososiaalisen tuen hälyttämiseksi merionnettomuuksissa niin, että avunannonketjussa otetaan huomioon sekä kunnallisen sosiaalipäivystyksen että Vantaan sosiaali- ja kriisipäivystyksen valtakunnallinen rooli ja tehtävä.

Luotsiveneen kaatumisen analyysi (liite).pdf (pdf, 0.93 Mt) Tutkintaselostus (pdf, 3.93 Mt)