M2017-02 M/L Sternan (FIN) törmäys rantakalturiin Paraisten Lillmälössä 12.6.2017

Suomen Lauttaliikenne Oy:n M/L Sterna oli Paraisten ja Nauvon välisessä ympärivuorokautisessa aikataulun mukaisessa maantielauttaliikenteessä, kun sen ohjauslaitteisiin tuli vika Paraisten rantaa lähestyttäessä. Päällikkö ei onnistunut vian vuoksi hidastamaan lautan nopeutta riittävästi, minkä takia hän ohjasi lautan päin rantakalturin ponttonia törmäyksen vaimentamiseksi. Aluksen miehistönä oli päällikkö, konepäällikkö ja kansimies. Lastina oli yhteensä 16 autoa ja 24 henkilöä, joista osa autoissa.

Lautan propulsiojärjestelmässä oli aiemmin havaittu öljyhävikki, jonka tilapäiseksi korjaamiseksi potkuriakselin akselitiivisteen voiteluöljyn (gravitaatioöljy) säiliötä oli laskettu alemmas virtauspaineen pienentämiseksi. Tämän työn yhteydessä ruoripotkurin kääntömoottorin jarruvipu oli kääntynyt epähuomiossa osittain tai kokonaan kiinni-asentoon, mikä esti ruoripotkurin normaalin kääntymisen. Lautta menetti ohjattavuuttaan.

Lautan miehistö oli kuullut asennustöiden jälkeen outoa ääntä ruoripotkuria käännettäessä, mutta tämän aiheuttajaa ei löydetty. Havainnosta oltiin yhteydessä varustamoon, minkä seurauksena tehtiin päätös ottaa lautta pois liikenteestä, kun kello 15.00 Nauvosta lähtevä vuoro on ajettu.

Lähestyessään Paraisten puolella olevaa kalturia päällikkö käänsi ohjauskahvasta peränpuoleisen ruoripotkurin jarrutusasentoon noin 400 metriä ennen kalturia. Hän aloitti jarrutuksen perän ruoripotkurilla noin 200 metriä ennen kalturia, mutta lautan vauhti ei kuitenkaan hidastunut. Tämän perusteella päällikkö aavisti, että jotain oli vialla. Rannan lähestyessä hän kuitenkin lisäsi jarrutustehoa, jolloin lautan nopeus vain kiihtyi. Tässä vaiheessa selvisi, että perän ruoripotkuri ei ollut kääntynyt ohjauskahvan mukaisesti, jolloin päällikkö ryhtyi jarruttamaan keulan ruoripotkurilla. Jarrutus ei kuitenkaan riittänyt, jolloin päällikkö päätti ohjata lautan sarvet päin kalturin ponttonia. Päällikkö teki tämän ratkaisun, koska ajaminen normaaleihin kiinnitysaukkoihin olisi aiheuttanut suuremman hidastuvuuden ja rajumman törmäyksen. Törmäys tapahtui kello 15.09.

Törmäyksen seurauksena kaksi matkustajaa ilmoitti saaneensa venähdysvammoja ja kuuteen autoon tuli lieviä vaurioita. Lautan sarvi puhkaisi törmäyksessä kalturin ponttonin, joka myöhemmin upposi lautan irtautuessa siitä. Törmäyksessä lautan keularamppi vääntyi ja sen hydrauliikkaletkuja katkesi. Matkustajat evakuoitiin pelastuslaitoksen ja rajavartiolaitoksen veneillä lautan sivuportin kautta. Lautta ajettiin viereiseen laituriin, jossa lautan henkilöstö peruutti varustamon ohjeen mukaisesti autot lautalta maihin. Lautan ohjauslaitteet toimivat normaalisti, kun lautta myöhemmin siirrettiin onnettomuuden jälkeen Nauvoon ja sieltä edelleen korjaustelakalle.

Aluksen ohjausjärjestelmä oli osittain uusittu ja konevalvontajärjestelmä kokonaan syksyllä 2016. Tässä yhteydessä järjestelmähälytysten ryhmittely ja esitystapaa muutettiin. Esimerkiksi ruoripotkurin ja ohjauskahvan asennon erotessa toisistaan vanha järjestelmä antoi synkronihälytyksen, kun taas uudessa järjestelmässä vastaava hälytys tuli ryhmähälytyksenä "AQM järjestelmävaroitus, häiriö". Ryhmähälytyksen purku edellytti erillisen lukulaitteen kytkemistä järjestelmään. Konevalvontajärjestelmä oli kello 14.00 jälkeen antanut useita "AQM järjestelmävaroitus, häiriö" -ryhmähälytyksiä. Liikenteen turvallisuusviraston määräyksessä todetaan, että koneiston valvontajärjestelmän tulee tuottaa tieto vian nopeaan tunnistamiseen. Hälytysten suuri määrä saattaa usein johtaa siihen, että niihin reagoidaan rutiininomaisesti, jolloin ne saatetaan vain kuitata ilman välittömiä jatkotoimenpiteitä.

Liikenteen turvallisuusvirasto sai Sternan sisaralus Falcon katsastusajan muutosesityksen yhteydessä tiedon Falcon ja Sternan muutostöistä. Liikenteen turvallisuusvirasto myönsi esitetyn katsastusajan pidennyksen, mutta ei kiinnittänyt huomiota muutostöiden mahdolliseen hyväksymistarpeeseen. Laitevalmistajat olivat lähettäneet Liikenteen turvallisuusvirastoon järjestelmän uusimiseen liittyvät dokumentit telakoinnin jälkeen, mutta virasto ei antanut asiassa vastausta. Liikenteen turvallisuusviraston olisi pitänyt puuttua asiaan.

Varustamon ja Liikenteen turvallisuusviraston välisestä kommunikaatiosta huolimatta muutostöiden hyväksyminen ei toteutunut virallisen hyväksymisprosessin mukaisesti. Muutostyöt olisivat Liikenteen turvallisuusviraston mielestä jälkikäteen arvioiden vaatineet sen hyväksynnän ennen töiden aloittamista.

Muutostöiden hyväksymisprosessin aloittaminen on varustamon vastuulla. Varustamon on oltava aktiivisesti yhteydessä valvovaan viranomaiseen muutostöitä suunniteltaessa. Varustamot eivät välttämättä ole aina selvillä hyväksymisprosessin tarpeesta tai eivät miellä suunniteltuja muutoksia sellaisiksi, että ne vaativat viranomaisen hyväksynnän.

Tutkinnan perusteella Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että

1. Liikenteen turvallisuusvirasto kehittää muutostöiden hyväksymisprosessiin liittyvää varustamoiden ohjeistusta, neuvontaa sekä muutostöiden valvontaa.

2. Suomen Lauttaliikenne Oy tarkistaa jatkossa suunnitteluvaiheessa laatujärjestelmänsä avulla kriittisten järjestelmien muutostöihin liittyvät riskit ja varmistaa viranomaiselta muutostöiden hyväksymistarpeen.

M2017-02 Tutkintaselostus.pdf (pdf, 1.75 Mt)