R2013-E3 Lähtevän tavarajunan ensimmäisen vaunun ensimmäisen telin suistuminen Siilinjärvellä 17.9.2013

6.2.2014

Tiistaina 17.9.2013 kello 2.47 suistui Kemiran ratapihalta lähdössä olleen tavarajunan 4473 ensimmäisen vaunun ensimmäinen teli kiskoilta Kemiran ratapihan ja Liikenneviraston hallinnoiman radan rajapinnassa olevassa vaihteessa. Teli kulki suistuneena noin 30 metriä. Veturit menivät vaihteesta suunnitellun mukaisesti. Junan ensimmäisen vaunun ensimmäinen teli suistui kiskoilta vasemmalle, muulta osin juna pysyi kiskoilla. Veturien ja ensimmäisen vaunun välinen kytkentä irtosi ja jarruletkut irtosivat toisistaan, jolloin vetureihin ja vaunuihin kytkeytyi jarrutus päälle ja ne pysähtyivät lähes välittömästi. Junan nopeus ennen suistumista oli noin 5 km/h.

Ennen onnettomuutta liikenteenohjaaja yritti kolme kertaa saada turvattua junalle kulkutien ja lähtösuunnan pääopastimeen E674 ajon sallivan opasteen. Hän ei onnistunut saamaan ajon sallivaa opastetta, joten hän antoi veturinkuljettajalle luvan ajaa opastimelle E674. Liikenteenohjaaja pyysi tarkistamaan vaihteen asennon ja soittamaan, kun on opastimella.

Syynä junan ensimmäisen vaunun ensimmäisen telin suistumiseen oli se, että vaihde ei ollut kääntyneenä pääteasentoonsa eikä lukossa. Vaihteen kieli pääsi aukeamaan sen verran, että pyörät pääsivät sen ja tukikiskon väliin. Liikenteenohjaaja oli antanut luvan ajaa vaihteen yli vaikka ei ollutkaan saanut opastimeen ajon sallivaa opastetta. Liikenteenohjaaja ei nähnyt käyttöliittymässään vaihteen V655 asentoa eikä tilaa.

Turvallisuuden parantamiseksi Onnettomuustutkintakeskus ehdottaa seuraavia toimenpiteitä:

1. Liikenneviraston tulisi muuttaa Siilinjärven liikenteenohjaajan kauko-ohjauksen käyttöliittymää siten, että myös Siilinjärven ja Kemiran liikennepaikkojen rajapinnassa oleva vaihde V655 näkyisi siinä.

2. Liikenteenohjaajien tulisi aina varmistaa tai tarkistuttaa vaihteen todellinen asento ennen kuin antavat junalle luvan ajaa vaihteeseen tilanteessa, jossa vaihteen jälkeiseen lähtösuunnan pääopastimeen ei saa ajon sallivaa opastetta.

R2013-E3 Raportti alustavasta tutkinnasta (pdf, 3.56 Mt)