R2013-E1 Ratatyössä olleen kaivinkoneen osuminen matkustajajunan kylkeen Malminkartanossa 17.6.2013

Maanantaina 17.6.2013 kello 21.15 Malminkartanossa Malminkartanon ja Kannelmäen välisen radan itäisellä raiteella radan päällysrakennetöissä työskennellyt kaivinkone osui kohti etelää tulleen M-paikallisjunan kylkeen. Onnettomuushetkellä junan nopeus oli 46 km/h. Junan vasempaan kylkeen aiheutui peltivaurioita ja naarmuja lähes koko junan pituudelle. Kyljessä olleita laitteita ja ikkunoiden tiivisteitä vaurioitui. Matkustamon yhdestä ikkunasta rikkoontui ulompi lasi. Kaivinkoneeseen tulleet vauriot olivat vähäiset. Onnettomuudesta ei aiheutunut henkilövahinkoja. Onnettomuusjuna pääsi jatkamaan matkaa vajaat kahdeksan minuuttia myöhässä. Pientä viivästystä aiheutui seuraaville paikan ohittaneille junille.

Työtä tehtiin kaivinkoneella turvamiehen turvaamana. Poistettaessa sepeliä itäisen puretun raiteen kohdalta myös osa liikennöitynä olleen läntisen raiteen raidesepelistä valui pois raidepölkkyjen päiden välistä. Kun tämä havaittiin, määrättiin sepeliä laitettavaksi takaisin pölkkyjen päiden peittämiseksi, jotta vilkas junaliikenne ei aiheuttaisi vaurioita päistä ilman tukea oleville ratapölkyille. Laitettaessa sepeliä takaisin kaivinkone oli liian lähellä liikennöityä raidetta, jolloin osa siitä oli ajoittain liikennöidyn raiteen aukean tilan ulottuman (ATU) sisällä. Työtehtävä oli ennalta suunnittelematon, eikä sen riskivaikutuksia käsitetty työn antohetkellä. Työmaan riskikartoituksessa kaivannot liikenteen läheisyydessä oli tunnistettu vaaralliseksi työksi ja niiden varautumistoimenpiteeksi oli kirjattu leikkauksen reunan merkitseminen sepeliin. Tätä ei kuitenkaan oltu tehty, jonka seurauksena poistetun sepelin leikkauksen reuna oli mennyt liian lähelle liikennöidyn raiteen pölkkyjen päitä.

Turvamies ilmoitti lähestyvästä junasta äänimerkinantolaitteella, mutta kaivinkoneen kuljettaja ei kuullut tätä. Turvamies siirtyi lähemmäksi kaivinkonetta ja yritti käsiä heiluttamalla viestittää kuljettajalla lähestyvästä junasta. Kaivinkoneen kuljettaja havaitsi junan vasta lähellä, ja alkoi kääntää konetta. Veturinkuljettaja havaitsi kaivinkoneen liikkuvan ja aloitti jarrutuksen. Kaivinkoneen oikea takakulma osui junan vasempaan kylkeen. Viestin välitys turvamiehen ja kaivinkoneen kuljettajan välillä tapahtui ainoastaan äänimerkinantolaitteella. Kaivinkoneen kuljettajalla oli aikaisemmin ollut käytössään radiopuhelin, mutta se oli viety käyttöön muualle työmaalla.

Alustavassa tutkinnassa nousi esiin seuraavia turvallisuushavaintoja ja ehdotuksia toimenpiteiksi:

• Kartoitettuihin riskeihin suunniteltujen varautumistoimenpiteiden toteuttaminen ei käytännössä toteutunut työmaalla. Liikennöityjen raiteiden aukean tilan ulottuman merkitseminen helpottaisi niin koneiden kuljettajien kuin turvamiestenkin työtä toimittaessa kapeilla työskentelyalueilla.
• Työtehtäviä annettaessa pitäisi tarkasti huomioida, että konetyöskentely ei turvamiesmenettelylläkään ole sallittua liikennöityjen raiteiden aukean tilan ulottuman sisällä ilman liikenteenohjauksen antamaa lupaa ratatyöhön.
• Konetyöskentelyssä turvamiehen ja työkoneenkuljettajan välisessä viestinnässä olisi hyvä olla vähintään kaksi toisistaan riippumatonta viestintätapaa. Asiaa kannattaisi harkita lisättäväksi myös Radanpidon turvallisuusohjeiden kohtaan 6 Turvamiesmenettely. Konetyöskentelyä varten voisi olla mahdollista ottaa käyttöön myös uusia viestintätapoja esimerkiksi turvamiehen ohjaama varoitusvalo työkoneen ohjaamossa.
• Turvamiehellä tulisi olla käytettävissään selkeät linjat, merkit tai työvälineet, joilla hän voisi havaita helpommin, mikäli työkone saattaa mennä liikennöidyn raiteen aukean tilan ulottuman (ATU) sisälle.
• Erilaisten satelliittipaikannukseen perustuvien koneohjausominaisuuksien yleistyessä kaivinkoneissa, myös työskentelyalueen sallittujen rajojen ylittämisen tekninen valvonta voi tulla käyttökelpoiseksi parantamaan turvallisuutta ratatöitä tehtäessä. Tällaisten työskentelyn turvallisuutta parantavien järjestelmien kehitystä kannattaa seurata ja selvittää myös niiden käytettävyysmahdollisuudet erilaisten koneilla tehtävien ratatöiden kanssa.

Tutkinnan laajuus

Malminkartanossa 17.6.2013 tapahtuneen onnettomuuden välittömät ja myötävaikuttavat syytekijät ovat kuvattu alustavan tutkinnan raportissa. Onnettomuustutkintakeskus on päättänyt, että tämän tapauksen erityispiirteet eivät edellytä varsinaisen tutkinnan käynnistämistä, vaan raportti alustavasta tutkinnasta on riittävä saatavan turvallisuushyödyn kannalta.