R2013-02 Tavarajunan törmääminen kaivinkoneeseen Pännäinen–Kolppi-välillä 7.11.2013 sekä muut ratatöiden aiheuttamat poikkeama- ja vaaratilanteet vuonna 2013

14.11.2014

Ratatöiden turvallisuuskulttuurissa, -koulutuksessa ja -johtamisessa on Onnettomuustutkintakeskuksen tänään valmistuneen turvallisuustutkinnan perusteella huolestuttavia piirteitä. Turvallisuuskulttuurin ja -johtamisen pulmat ovat seurausta urakoiden kilpailuttamisesta, töiden ulkoistamisesta ja pitkistä alihankintaketjuista. Ratatyöurakoita tilaavan Liikenneviraston turvallisuusjohtaminen ei ole pystynyt varmistamaan, että turvallisuustavoitteet saavutetaan.

Heikosta turvallisuuskulttuurista kertoo muun muassa se, että urakoitsijat jättävät tietoisesti noudattamatta turvallisuusohjeita ja -määräyksiä. Ratatöitä aloitetaan ilman asianmukaista lupaa eikä turva-alueista piitata. Jopa työkaluja on unohdettu radalle.

Onnettomuustutkintakeskuksen tutkinnan lähtökohtana oli 7. marraskuuta 2013 Pännäisissä Kokkolan lähellä sattunut onnettomuus, jossa tavarajuna törmäsi raiteella olleeseen kaivinkoneeseen. Tutkintaa laajennettiin koskemaan kaikkia ratatöistä 2013 aiheutuneita poikkeama- ja vaaratilanteita, joita oli yhteensä yli 140.

Tarkemmassa tarkastelussa oli 12 vaaratilannetta ja yksi onnettomuus. Näistä neljässä oli kyse luvattomasta ratatyöstä ja neljässä työkoneen ajautumisesta luvallisen työalueen ulkopuolelle. Yhteistä tapauksille oli se, että ratatöihin osalliset eivät ymmärtäneet turvalaitteiden tärkeyttä junaliikenteen turvallisuudelle tai eivät välittäneet turvalaitteista. Taustalla on sekä inhimillisiä virheitä ja tietämättömyyttä että tietoista riskinottoa.

Tutkinnassa kävi ilmi, että Liikenneviraston turvallisuusjohtaminen ja valvonta olivat tehottomia. Kilpailuttamisessa ei ole painotettu riittävästi turvallisuusmääräysten noudattamista. Käytännön valvontaa on vain vähän. Jos valvonnassa havaitaan turvallisuuspuutteita, niihin voidaan puuttua lähinnä vain keskusteluilla tai varoituksilla.

Liikenneviraston ohjeiden mukainen ratatyöturvallisuuden koulutus ja Liikenteen turvallisuusviraston (Trafi) määräykset täyttävä ratatyöstä vastaavan koulutus eivät riitä varmistamaan turvallisia toimintatapoja.

Pännäisissä onnettomuuden välitön syy oli ratatyöluvan välittyminen väärässä muodossa tai epäselvästi ratatyöstä vastaavan ja kaivinkoneen kuljettajan välisessä keskustelussa. Liikenteenohjaus antoi luvan ratatyöhön varmistamatta, että juna oli sivuuttanut työkohteen, eikä ratatyöstä vastaavalla henkilöllä ollut näköyhteyttä kaivinkoneeseen.

Onnettomuuden taustalla oli samankaltaisia liikenteenohjauksen ja ratatyöstä vastaavien välille kehittyneitä vaaraa aiheuttaneita käytäntöjä, joita ilmeni myös muissa tutkituissa tapauksissa. Pännäisissä erityistä painetta loi urakan viivästyminen. Se johtui muun muassa henkilöstön osaamattomuudesta sekä tiedonkulun ja johtamisen ongelmista.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa vastaavien onnettomuuksien välttämiseksi ja ratatyön turvallisuuden parantamiseksi, että Liikenteen turvallisuusvirasto varmistaa kuuden uuden suosituksen toteutumisen.

Suositusten mukaan ratatöiden turvallisuusmääräysten noudattamisen valvontaa on lisättävä. Myös turvallisuuspoikkeamien huolellisen, systemaattisen ja nopean käsittelyn kehittämiseen on osoitettava riittävästi resursseja. Rataturvallisuuskoulutukselle on määritettävä tiukemmat vähimmäisehdot.

Ratatyöstä vastaavalla henkilöllä on oltava riittävästi aikaa ja mahdollisuuksia keskittyä liikenneturvallisuuteen. Liikenneviraston on suositusten mukaan myös varmistettava, että ratatyöstä vastaavat keskittyvät tähän turvallisuustehtävään ja että heille kehitetään nykyistä parempia työvälineitä turvallisuuden varmistamiseksi.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa muutoksia urakkasopimusten sisältöön. Liikennevirasto tulee sisällyttää kaikkiin ratatöiden sopimuksiin urakoitsijoille yksityiskohtaiset taloudelliset seuraukset turvallisuusmääräysten noudattamiselle tai noudattamatta jättämiselle. Urakkasopimukseen on kirjattava erillinen ja riittävä aika ratatöiden suunnitteluun ja vastuiden selkeyttämiseen ennen ratatöiden aloitusta.

Onnettomuustutkintakeskus myös toistaa neljä vuosina 1998−2011 annettua, ratatöiden turvallisuuteen liittyvää suositusta, joita raideliikenteen toimijat eivät ole panneet täytäntöön. Suomeen tulee muun muassa perustaa yhteinen rautateitä koskeva onnettomuus- ja poikkeamatietokanta, jotta kaikki rautateillä toimivat voivat oppia pienistäkin onnettomuuksista ja poikkeamista ennen kuin vakavampaa tapahtuu.

EU:n rautatieturvallisuusdirektiivi velvoittaa rataverkon haltijoilta ja rautatieyrityksiltä turvallisuusjohtamista ja ilmoituksia niille tapahtuneista onnettomuuksista sekä vaaratilanteista. Tapaukset on myös tutkittava ja arvioitava. Havaintojen perusteella toimijoiden on toteutettava tarvittavat ehkäisevät toimet.

Lisätietoja:
Johtava tutkija Esko Värttiö, puh. 02951 50708
Viestintäpäällikkö Teuvo Arolainen, puh. 02951 50714

R2013-02 Tutkintaselostus (pdf, 3.05 Mt)

11.11.2013

Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) on päättänyt käynnistää turvallisuustutkintalain (525/2011)
2 §:n nojalla tutkinnan Pännäisten ja Kolpin välillä 7.11.2013 tapahtuneesta tavarajunan törmäämisestä kaivinkoneeseen. Tutkinnassa tarkastellaan myös muita ratatöiden yhteydessä vuonna 2013 tapahtuneita onnettomuuksia ja vaaratilanteita.

Tavarajuna törmäsi radalla työskennelleeseen kaivinkoneeseen. Kaivinkoneen kuljettaja loukkaantui lievästi. Veturiin ja kaivinkoneeseen tuli vaurioita. Liikennöinti rataosalla Seinäjoki–Kokkola keskeytyi kolmen tunnin ajaksi.

Tutkintaryhmän johtajaksi nimetään raideliikenneonnettomuuksien erikoistutkija Reijo Mynttinen ja jäseniksi psykologian tohtori Sirkku Laapotti ja kauppatieteiden tohtori Hannu Hänninen. Erityisasiantuntijaksi paikkatutkintaan ja kuulemisiin nimetään tutkija Hannu Räisänen. Tutkinnan johtajana toimii raideliikenneonnettomuuksien johtava tutkija Esko Värttiö.

Lisätietoja:
Tutkinnanjohtaja Esko Värttiö
040 547 5484
esko.varttio(at)om.fi

 
Julkaistu 14.11.2014