R2012-03 Vaaratilanne junaliikenteessä Vammalan liikennepaikalla 19.10.2012

Lielahti–Kokemäki -välillä oli meneillään pitkäkestoinen ja laaja radan päällysrakennehanke. Isolla työmaalla oli ajoittain paljon kalustoa samalla alueella, jolloin niiden säilyttämispaikkoja työvuorojen välillä jouduttiin miettimään tarkasti. Työkoneiden säilytyspaikkojen valinnassa pyrittiin minimoimaan ajomatkat työkohteisiin. Päällysrakennetöissä käytettäviä työkoneita oli perjantaina 19.10.2012 työpäivän jälkeen ajettu säilytykseen Vammalan liikennepaikan raiteelle 043. Kyseisen liikennekäytön raiteen käyttämisestä työkoneiden säilytykseen työvuorojen välillä oli sovittu aikaisemmin ratatyöpalaverissa. Raiteelle jätetyistä työkoneista tuli kuitenkin aina erikseen ilmoittaa liikenteenohjaajalle.

Perjantaina 19.10.2012 iltapäivällä ratatyötä päätettäessä ratatyöstä vastaava ja liikenteenohjaaja selvittivät puhelinkeskustelun yhteydessä ratatyön jäljiltä varautuneiksi jääneitä akselinlaskentaosuuksia. Ratatyöstä vastaava ilmoitti, että kaikki varautuneet osuudet saa vapauttaa. Liikenteenohjaaja antoi akselilaskennan purkukomentoja varautuneille vaihde- ja raideosuuksille. Myös Vammalan liikennepaikan raideosuudelle 043 annettiin purkukomento. Kello 16.38 Vammalan liikennepaikalla syntyi vaaratilanne, kun Äetsän suunnasta Vammalan ratapihaa lähestyneen tavarajunan oli tehdyn kulkutien mukaisesti tarkoitus siirtyä sivuraiteelle 043 odottamaan muun liikenteen kohtaamista. Vammalan liikennepaikan tulovaihteelle saapuessaan veturinkuljettaja huomasi vasemmalla puolella sijaitsevalla turvaraiteella olleen työkoneen ja pian tämän jälkeen, että myös raide 043 oli täynnä työkoneita. Työkoneisiin oli matkaa tällöin noin 100 metriä. Veturinkuljettaja teki jarrutuksen ja juna pysähtyi noin 50 metrin päähän raiteella olleista työkoneista. Juna jouduttiin peräyttämään takaisin linjalle, jonka jälkeen se saatiin ajettua Vammalan raiteelle 041. Tilanteen takia vastaan tulleen liikenteen kohtaamisen järjestäminen ei onnistunut suunnitellulla tavalla.

Vaaratilanteen välittömänä syynä oli se, että työkoneiden varaamia raiteita vapautettiin hätävaraisilla komennoilla. Tämä mahdollisti myöhemmin junakulkutien asettamisen päin Vammalan liikennepaikan raiteella 043 seisovia työkoneita. Vaaratilanteen syntymiseen vaikutti se, että ratatyöstä vastaava unohti ilmoittaa liikenteenohjaajalle raiteella olevista työkoneista, eikä liikenteenohjaajalla ollut tietoa niistä. Työmaan suojaamisessa ei ollut käytetty turvalaitejärjestelmän mahdollistamia komentoja, jolla olisi voitu ylläpitää tietoa raiteen varattuna olosta tai estää junakulkutien turvaaminen. Raideosuuksien varauksia purettaessa liikenteenohjaaja ja ratatyöstä vastaava eivät käyneet yksitellen läpi kunkin raideosuuden tilannetta ja toiminta oli molemmin puolin rutiininomaista ja hyvin nopeaa. Nämä tekijät kasvattivat virheen syntymisen mahdollisuutta. Ratatyöstä vastaavalla oli paljon muistinvaraisia asioita hoidettavanaan ja radan luovuttaminen liikenteelle oli työviikon viimeinen tehtävä. Myös nämä tekijät ovat lisänneet unohduksen mahdollisuutta.

Vastaavanlaisten vaaratilanteiden ja onnettomuuksien välttämiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto varmistaisi seuraavien uusien suositusten toteutumisen:

• Liikenneviraston tulisi varmistaa, että asetinlaitteen mahdollistamia komentopohjaisia ajonestoja käytettään liikenteenohjauksessa tehokkaasti.
• Liikenneviraston tulisi selvittää parhaat toimintatavat ratatöiden jälkeiseen akselinlaskennan palauttamiseen perustilaan ja sisällyttää ne Rautatieliikenteenohjauksen käsikirjaan.
• Liikenneviraston tulisi varmistaa, että liikenteen rajoite -ilmoitusta käytetään myös, kun kalustoa jätetään säilytykseen liikennekäytössä oleville raiteille.
• Liikenteen turvallisuusviraston tulisi varmistaa, että suunnitellut riskinhallintatoimenpiteet ohjeistetaan konkreettisesti, ohjeet perehdytetään toimintaa toteuttaville ja riskinhallinta-toimenpiteiden toteutumista valvotaan.

R2012-03 Tutkintaselostus.pdf (pdf, 2.62 Mt)