C1/2010R Viiden säiliövaunun suistuminen vaihtotyössä Kilpilahdessa 19.2.2010

Vaihtotyöyksikön työntämät säilövaunut törmäsivät perjantaina 19.2.2010 kello 4.43 raidepuskimeen Kilpilahden Neste Oil Oyj:n purkausterminaalin raiteella 204. Ensimmäinen suojavaunu putosi alas penkereeltä vasten alhaalla ollutta kaasuputkilinjaa. Toinen suojavaunu pysähtyi penkereen reunalle ja kolme seuraavaa venäläistä teollisuusbensiiniä sisältävää vaunua suistui kiskoilta. Vaunuihin eikä kaasuputkistoon tullut vuotoja. Teollisuusbensiinivaunut jouduttiin tyhjentämään ennen raivaustyön aloittamista.

Onnettomuuden välittömänä syynä oli se, että vaihtotyönjohtaja ei saattanut vaunuja perille asti. Hänelle oli muodostunut sellainen käsitys, että vaunut mahtuisivat raiteelle. Vaihtotyönjohtajan toimintaan vaikuttivat seuraavat seikat:

- vaihtotyönjohtajalle oli tullut ensin kuuma jarruja irti hakatessaan ja sitten kylmä pitkän (3 km) työntöliikkeen aikana

- työvuoro oli vaihtotyönjohtajalle kolmas perättäinen yövuoro ja hän oli hyvin väsynyt

- työvuoro oli vaihtotyönjohtajalle ensimmäinen itsenäisenä vaihtotyönjohtajana Kilpilahdessa

- vaihtotyönjohtaja ei ollut saanut riittävää perehdytystä toimimisesta vaihtotyönjohtajana purkausterminaalin raiteistolla.

Vastaavanlaisten onnettomuuksien välttämiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että painavat pitkät vaunuroikat tulisi viedä vetämällä Kilpilahden purkausterminaaliin. Lisäksi suositetaan, että työn perehdytys tulisi tehdä niin, että perehdytettävä olisi vaihtotyöyksikön työvuorossa ylimääräisenä työntekijänä. Näin hän pystyisi paremmin perehtymään vaihtotyönjohtajan työtehtäviin. Perehdytyksestä tulisi laatia suunnitelma ja perehdytyskortti.

C1/2010R Tutkintaselostus (pdf, 1.73 Mt)