B2/2009R Kuolemaan johtanut tasoristeysonnettomuus Nurmijärvellä 25.3.2009

Nurmijärvellä Hyvämäen tasoristeyksessä tapahtui keskiviikkona 25.3.2009 pakettiauton ja tavarajunan välinen tasoristeysonnettomuus. Pakettiauton kuljettaja sai onnettomuudessa surmansa. Veturinkuljettaja sekä junassa olleet vaihtotyönjohtaja ja kaksi junamiestä eivät loukkaantuneet onnettomuudessa. Pakettiauto vaurioitui onnettomuudessa korjauskelvottomaksi. Junaan tuli vähäisiä vaurioita.

Onnettomuuden välittömänä syynä oli se, että pakettiauton kuljettaja ajoi tasoristeykseen pysähtymättä STOP-merkille. Todennäköistä on että pakettiauton kuljettaja ei lainkaan huomannut oikealta lähestynyttä tavarajunaa. Tähän ovat saattaneet vaikuttaa seuraavat tekijät:

• kuljettajan tarkkaavaisuus suuntautui muualle kuin tasoristeyksen turvallisen ylityksen varmistamiseen

• pakettiauton ohjaamon ja tavaratilan väliseinärakenne ja tavaratilan ikkunattomuus haittasi havaintojen tekemistä oikealle junan tulosuuntaan

• vasten paistanut aurinko häikäisi kuljettajaa.

Vastaavanlaisten onnettomuuksien ehkäisemiseksi tutkintalautakunta suosittaa, että Hyvämäen tasoristeyksen odotustasanteet tulisi kunnostaa ja tieliittymät tulisi siirtää riittävän kauaksi. Lisäksi tasoristeys tulisi varustaa puolipuomilaitoksella. Tasoristeyksen paikantamisessa ilmenneiden ongelmien vuoksi tutkintalautakunta toistaa aikaisemmin annetun suosituksen S143: Tasoristeykset tulisi varustaa tielle molempiin ajosuuntiin selvästi näkyvillä kilvillä, joihin on merkitty ainakin tasoristeyksen nimi ja sijainti koordinaatteina sekä ratakilometreinä.

Muina ehdotuksina paikantamisongelmien vähentämiseksi tutkintalautakunta esittää, että tasoristeyksistä tulisi laatia rataosittainen sijaintiluettelo ja sen tulisi olla veturinkuljettajalla, liikenteenohjaajalla ja hätäkeskuksella. Luettelosta tulisi selvitä tasoristeyksen tarkka sijainti ja nimi. Tämä helpottaisi viestintää eri osapuolten välillä ja lyhentäisi tasoristeyksen paikantamiseen kuluvaa aikaa. Lisäksi Hätäkeskusyksikön tulisi huolehtia siitä, että rataverkon paikantamistiedot tulisivat yhtenäisesti käyttöön kaikissa hätäkeskuksissa.

Lausunnossaan Hätäkeskuslaitos esittää, että VR-Yhtymä Oy varustaisi kaikki junat asianmukaisilla GPS -paikantimilla, joista saatavilla koordinaateilla tieto onnettomuuspaikasta pystyttäisiin antamaan hätäkeskukselle yksiselitteisesti ja viivytyksettä. Lisäksi hätäkeskuslaitos toistaa aiemmin esitetyn suosituksen suorasta matkapuhelinyhteydestä onnettomuuspaikalta hätäkeskukseen.

B2/2009R Tutkintaselostus (pdf, 1.56 Mt)