B1/2009R Kuolemaan johtanut tasoristeysonnettomuus Porissa Teurastamon vartioimattomassa tasoristeyksessä 11.2.2009

Keskiviikkona 11.2.2009 kello 15.12 tapahtui Porissa tasoristeysonnettomuus Mäntyluoto–Pori -radan ja Pikakyläntien Teurastamo-nimisessä vartioimattomassa tasoristeyksessä. Veturinkuljettaja teki hätäjarrutuksen 29 metriä ennen törmäystä auton kadottua hänen näköpiiristään. Veturi törmäsi keskelle auton oikeaa kylkeä. Veturin nopeus ei ollut ehtinyt hidastua ennen törmäystä. Auto takertui veturin keulaan kiinni ja kulki veturin edessä 223 metriä kunnes veturi pysähtyi. Auton kaksi matkustajaa kuoli onnettomuudessa saamiinsa pään alueen vammoihin ja auton kuljettaja loukkaantui vakavasti. Veturiin tuli vähäisiä vaurioita ja auto vaurioitui korjauskelvottomaksi.

Onnettomuuden syynä oli se, että auton kuljettaja havaitsi junan liian myöhään eikä ehtinyt pysähtyä tai muuten estää onnettomuutta. Taustatekijöinä tähän olivat:

• tasoristeys oli auton kuljettajalle tuttu, mikä yleensä vähentää varovaisuutta

• tasoristeyksessä ei ollut varoituslaitteita

• tasoristeyksessä ei ollut kunnollisia odotustasanteita ja nousu tasoristeykseen oli niin suuri, että autoilija etenkin liukkaalla kelillä välttää pysähtymistä

• näkyvyys vasemmalle oli huonompi kuin oikealle junan tulosuuntaan ja epätasapainolla on taipumus lisätä havaintovirheitä paremman näkyvyyden suuntaan

• radan varteen kaukolämpöputken päälle kasattu maavalli vähensi junan havaittavuutta

• auton kuljettaja oli melko kokematon ja kyseinen päivä oli opiskeluun liittyvä erityinen juhlapäivä

• ajaminen kapealla ja polanteisella yksityistiellä on jo sinällään sitonut kuljettajan huomiota.

Vastaavanlaisten onnettomuuksien välttämiseksi tutkintalautakunta suosittaa, että Pikakyläntien Teurastamo-niminen vartioimaton tasoristeys tulisi poistaa. Tasoristeys voitaisiin poistaa vähin kustannuksin kaivamalla tien kohdalle ojat radan molemmille puolille nykyisten ojien jatkoksi ja poistamalla lankutus. Jos tasoristeys säilytetään, tulisi se kunnostaa ohjeiden mukaiseksi, varustaa puolipuomilaitoksella sekä madaltaa kaukolämpöputken päälle rakennettua maavallia.

Onnettomuustasoristeyksen paikantamisessa ilmeni ongelmia. Aikaa kului paikallistamisongelmiin veturinkuljettajan ja liikenteenohjaajan välillä sekä liikenteenohjaajan ja hätäkeskuksen välillä. Paikantamisongelmat aiheuttivat viivettä hälytyksen tekoon. Pahimmillaan paikantamisongelmat voivat johtaa hoitotoimenpiteiden viivästymiseen kohtalokkaasti. Tästä syystä lautakunta suosittaa, että eri toimijoiden tulisi kehittää järjestelmiä ja ottaa käyttöön laitteita, joiden avulla paikallistaminen helpottuisi. Mahdollisia keinoja voisivat olla esimerkiksi:

• sama rataosakohtainen tasoristeysten sijaintiluettelo olisi sekä veturinkuljettajalla, liikenteenohjaajalla että hätäkeskuksella

• Hätäkeskusyksikkö huolehtisi siitä, että rataverkon paikantamistiedot tulisivat yhtenäisesti käyttöön kaikissa hätäkeskuksissa

• veturit varustettaisiin GPS-laitteilla, joista saataisiin täsmällinen sijaintitieto helposti välitettävässä muodossa.

Tutkintalautakunta toistaa lisäksi hätäilmoituksen teossa ilmenneiden viiveiden vuoksi tutkintaselostuksessa B1/2005R esitetyn suosituksen S211: Hätäilmoituksen tekemiseen liittyviä ohjeita tulisi kehittää siten, että aina tarvittaessa kiireellistä pelastustoimen apua, tulisi onnettomuuspaikalta soittaa liikenteenohjaukseen tehdyn ilmoituksen lisäksi myös suoraan yleiseen hätänumeroon.

B1/2009R Tutkintaselostus (pdf, 1.95 Mt)