C6/2005R Nestekaasuvaunun suistuminen kiskoilta Raahessa 30.8.2005
Syynä vaunun telin suistumiseen oli se, että telin pyöräkertojen tullessa vaihteeseen vaihde oli sellaisessa asennossa, että kumpikin kieli oli jonkin verran auki. Tällöin molempien pyörien laipat pääsivät menemään kielen ja kiskon väliin. Vaihde oli todennäköisesti jäänyt kääntämättä ja se oli ajettu auki työnnettäessä vaunuja myötävaihteeseen alhaisella nopeudella ja vaihde jäi väliasentoon. Lähdettäessä vetämään vaunuja lähti vaihde palaamaan lähtöasentoonsa ja oli kolmannen telin pyörien tullessa sille sellaisessa väliasennossa, että kummatkin pyörät pääsivät kielen ja kiskon väliin. Vaihteen todennäköinen kääntämättä jääminen oli inhimillinen erehdys, johon oli vaikuttamassa useita samanaikaisia kuormitustekijöitä. Järjestelmä ei myöskään mitenkään estänyt vaihtotyöliikkeiden tekoa vaihteen jäädessä väärään asentoon tai sen ollessa väliasennossa.
Suistumisen jälkeen 5.9.2005 pidetyssä VR:n, pelastustoimen ja poliisin pitämässä palautekokouksessa päätettiin päivittää VR:n Raahen hälytys/hätäilmoituskaaviot ja rajoittaa vaihtotyötä Raahen asemalla rungoilla, joissa on nestekaasuvaunuja.
Vastaavanlaisten onnettomuuksien ehkäisemiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että liikennöintiin liittyvään yhteydenpitoon myös Rautaruukille tulisi käyttää VR:llä vaihtotöissä käytettävää puherekisteriin tallentuvaa radiopuhelinyhteyttä. Olisi kehitettävä sellainen järjestelmä myös käsin käytettävien vaihteiden turvallisuuden valvontaan, että se tarvittaessa varoittaisi vaihteen virheellisestä asennosta tai jopa estäisi kulun virheellisessä asennossa olevaan vaihtee-seen. VAK-vaunujen vaihtotyö olisi kiellettävä ratapihoilla, joilla ei ole vaihteiden asentoa valvovaa järjestelmää.
C6/2005R Tutkintaselostus (pdf, 0.94 Mt)
Julkaistu 30.8.2005