A1/1998R Junaonnettomuus Jyväskylässä 6.3.1998

Kuva 1. Veturi kaatui vaihteessa ja suistui kiskoilta vetäen kaksi vaunua perässään. Veturi irtosi vaunuista, ylitti Rantaväylän ja päätyi katto edellä siltapilariin. Kaksi ensimmäistä vaunua kääntyi tulosuuntaansa ja kaatui. Muut yhdeksän pysyivät pystyssä.

Onnettomuusjuna, jossa oli Sr1-sähköveturi ja yksitoista vaunua, lähestyi Jyväskylää normaalilla matkanopeudella (n. 140 km/h). 2,6 km ennen Jyväskylän ratapihaa on erotusjakso, jota ennen veturinkuljettaja käänsi virtapyörän 0-asentoon. Tällöin veturin tehot kytkeytyivät pois.

Onnettomuushetkellä näkyvyys oli hyvä, jolloin erotusjaksolta voi jo nähdä noin 750 metrin päässä olevan Jyväskylän tulosuunnan pääopastimen esiopastimen. Esiopastin näytti keltaista ja vihreää valoa, mikä tarkoittaa, että seuraavana oleva pääopastin näyttää myös keltaista ja vihreää. Keltainen ja vihreä valo pääopastimessa eli "aja Sn35"-opaste tarkoittaa, että kulkutiellä on vaihde tai vaihteita, joissa suurin sallittu nopeus on 35 km/h. Junalle oli turvattu kulkutie raiteelle 3 Sn35-vaihteen kautta. Esiopastimen alapuolella ja pääopastimen yläpuolella olevat numero-opastimet olivat sammuk-sissa. Numero-opastimella voidaan 35 km/h nopeusrajoitusta nostaa esim. 80 km/h:in. Tähystäjänä olleen veturinkuljettajan kertoman mukaan kuljettajat olivat havainneet esiopastimen opasteen ja todenneet toisilleen sivulle menosta eli ajamisesta Sn35-vaihteeseen. Sen jälkeen tähystäjänä toiminut veturimies oli keskittynyt kahvinkeittoon. Junan jarruttaminen olisi pitänyt aloittaa jo esiopastimen kohdalla, mutta junaa ajanut veturimies aloitti jarrutuksen vasta 970 metriä esiopastimen jälkeen nopeudesta 137 km/h. Tällöin ei teoreettisestikaan ollut mahdollista hidastaa junan nopeutta sallituksi tulevaan vaihteeseen.

Ensimmäisen kevyen jarrutuksen aikana juna ohitti tulosuunnan pääopastimen. Noin 320 metriä ennen sivulle johtavaa vaihdetta veturinkuljettaja tehosti jarrutusta ja kaksi sekuntia myöhemmin teki hätäjarrutuksen. Junan paineilmajarruissa on käyttöjarrutuksesta hätäjarrutukseen siirryttäessä viive, joten hätäjarrutus alkoi tehota vasta noin 100 metriä ennen suistumisvaihdetta.

Juna tuli vaihteeseen nopeudella 110 km/h, jolloin veturi kaatui, eteni Rantaväylän yli ja päätyi katto edellä siltapilariin. Rantaväylää ylittäessään veturi törmäsi moottoritietä ajaneeseen henkilöautoon, jonka kuljettaja loukkaantui. Veturi veti perässään pois kiskoilta kaksi vaunua. Vaunut kääntyivät tulosuuntaansa ja kaatuivat. Menehtyneet matkustajat olivat näissä kahdessa vaunussa. Muut yhdeksän vaunua ohittivat suistumispaikan ja jäivät pystyyn.

Palokunnan ensimmäiset yksiköt saapuivat paikalle viiden minuutin kuluessa. Kun paikalle saapunut palomestari havaitsi onnettomuuden vakavuuden, hän käski hätäkeskusta hälyttämään kaiken alueella olevan sairaankuljetuskaluston ja lisäyksiköitä Jyväskylän pelastuslaitoksen molemmilta asemilta ja lähikunnista. Kaikki loukkaantuneet oli toimitettu hoitoon 37 minuutin kuluessa onnettomuudesta. Pelastustoiminta onnistui hyvin, koska tieto onnettomuudesta tuli pelastusorganisaatioille nopeasti ja onnettomuus tapahtui lähellä Jyväskylän pelastuslaitosta ja keskussairaalaa.

Tutkintalautakunta tutki onnettomuuden kulun ja syyn selvittämiseksi radan, opastinlaitteet, veturin ja vaunut sekä erityisesti junan jarrut. Laitteista ei löytynyt sellaisia vikoja, jotka olisivat voineet aiheuttaa onnettomuuden.

Tutkintalautakunnalla on ollut käytössään veturin kulunrekisteröintilaitteen tulostukset, joista junan kulkua ja hallintalaitteiden käyttöä on voitu tutkia tarkasti.

Tutkintalautakunta suoritti kaksi rekonstruktiokoeajoa, jossa ajatettiin junaa onnettomuusjunan nopeutta ja jarrutustoimintoja jäljitellen kohti Jyväskylää. Juna ajatettiin kuitenkin kummassakin ajossa suoraan Sn35-vaihteessa eikä sivulle kuten onnettomuusjuna. Ensimmäisessä kokeessa juna ajettiin suoraan raidetta 2 ja toisessa kokeessa raiteelle 1, jonne johtaa Sn80-vaihde.

Onnettomuuteen oli viisi keskeistä syytä, jotka tapahtumajärjestyksessä ovat seuraavat:

• Junaa onnettomuushetkellä kuljettanut veturimies oli väsynyt oltuaan työvuorossa aamuviiteen saakka ja vietettyään sen jälkeen lepovuoronsa rauhattomassa lepoti-lassa.
• Veturimiehistö aloitti esiopastinta lähestyttäessä kahvinkeiton. Tällöin tähystäjänä toiminut veturinkuljettaja keskittyi kahvinkeittoon, eikä havainnut, että junaa ajanut veturinkuljettaja ei aloittanut jarrutusta esiopastimella.
• Onnettomuusjunan, rekonstruktiojunan ja 16 muun Jyväskylään saapuneen junan kulunrekisteröintilaitteiden tulostuksia vertailemalla tutkintalautakunta on päätellyt junaa ajaneella veturimiehellä olleen mielikuva siitä, että junan oli tarkoitus saapua raiteelle 1 raiteen 3 sijaan. Raiteelle 1 johtavassa vaihteessa suurin sallittu nopeus on 80 km/h ja vaihde on 420 metriä Sn35-vaihteen jälkeen. Mielikuva saattoi johtua siitä, että edelliseen kesään asti kaikki Turusta saapuneet junat ohjattiin raiteelle 1.
• Sn35 ja Sn80 -vaihteisiin ajettaessa opasteet ovat samanlaiset (keltainen ja vihreä valo), esiopastimen alapuolella ja pääopastimen yläpuolella olevia numero-opasteita lukuun ottamatta. Kun ajetaan Sn35-vaihteeseen, numero-opastimet ovat sammuksissa, mutta ajettaessa Sn80-vaihteeseen niissä on numero "8".
• Tähystäjänä ollut veturinkuljettaja ei kiinnittänyt huomiota junan nopeuteen pääopastinta lähestyttäessä. Kahvinkeitosta huolimatta hän havaitsi pääopastimen koh-dalla rajoittavan opasteen ja kertomansa mukaan varoitti sivulle menosta. Kuljettajan reaktioajan ja jarrujen viiveen takia hätäjarrutus alkoi tehota vasta noin 100 metriä ennen suistumisvaihdetta ja juna tuli Sn35-vaihteeseen nopeudella 110 km/h.

Onnettomuuden taustatekijöinä voidaan pitää rautatieorganisaatioiden toimintakulttuuriin liittyviä seikkoja, joita ovat mm. välinpitämätön suhtautuminen joihinkin turvallisuusmääräyksiin ja ohjeisiin. Myös normien, sääntöjen, määräysten ja ohjeiden ajantasaistami-sessa ja valvonnassa ilmeni puutteita.

Tutkintalautakunta suosittaa havaittujen ongelmien korjaamiseksi:

• 120 km/h nopeusrajoituksen asettamista esiopastimen ja 80 km/h nopeusrajoitusta pääopastimen kohdalle, jos junan kulkutiellä on Sn35-vaihde,
• veturin kuljettamiseen liittyvien ohjeiden pikaista uusimista,
• lannevyön asentamista kaikkiin uusiin ja peruskorjattaviin päivävaunuihin,
• evakuointiaikojen asettamista junien matkustamoille,
• matkatavarahyllyjen jakamista väliseinillä estämään matkatavaroiden liikettä,
• alhaisempien nopeusrajoitusten asettamista lähestyttäessä niitä liikennepaikkoja, joilla ei ole automaattista junien kulunvalvontaa,
• ratapihojen suunnittelua siten, että yli 120 km/h ajettavalta pääraiteelta ei voida ajaa suoraan Sn35-vaihteeseen,
• parempien hälytysohjeiden antamista hätäkeskuksille ja hätäkeskusten henkilökunnan kouluttamista sekä
• veturinkuljettajien henkilökohtaisen koulutussuunnitelman laatimista.

Lisäksi tutkintalautakunta toteaa puutteita olevan tallennuslaitteissa, veturien tuulilaseissa, aikataulujen ja aikataulukirjojen suunnittelussa, omaistiedotusjärjestelmissä ja kuntien ja yhteistoiminta-alueiden pelastustoiminnan perussuunnitelmissa.

Alkusanat, Tiivistelmä, Summary, Sisällysluettelo (pdf, 0.5 Mt)

A1/1998R Tutkintaselostus (pdf, 0.75 Mt)

Liitteet (pdf, 0.26 Mt)

Valokuvaliite (pdf, 0.48 Mt)

• Suositus S18
• Suositus S78
• Suositus S79
• Suositus S80
• Suositus S81
• Suositus S82
• Suositus S83
• Suositus S100
• Suositus S101
• Suositus S102