A1/1996R Junaonnettomuus Jokelassa 21.4.1996

Tuusulan Jokelassa tapahtui sunnuntaiaamuna 21.4.1996 vakava junaonnettomuus. Oulusta Kontiomäen kautta Helsinkiin matkalla ollut pikajuna P82 suistui vaihteessa kiskoilla 35 minuuttia ennen Helsinkiin saapumista. Veturi kääntyi tulosuuntaansa kaatuen ratapenkereelle ja kaksi junan 11 vaunusta murskautui veturia vasten. Lisäksi neljä muuta vaunua suistui ratapenkereelle ja kaksi putosi kiskoilta.

Onnettomuusjunassa oli 144 ihmistä. Heistä neljä miestä kuoli: veturinkuljettaja, veturissa ollut matkustaja ja kaksi junan toisessa päivävaunussa matkustanutta. Lisäksi 75 henkilöä sai eriasteisia vammoja.

Valtioneuvosto asetti onnettomuutta tutkimaan suuronnettomuuden tutkintalautakunnan.

Suuronnettomuuden syy muodostuu useista osatekijöistä, joista yhdenkin osatekijän puuttuminen voisi estää onnettomuuden. Jokelan junaonnettomuuden syy oli se, että veturinkuljettaja ajoi sankassa sumussa erittäin suurella ylinopeudella sivulle johtavaan vaihteeseen. Tämä aiheutui seuraavista osatekijöistä:

Onnettomuuden aikaan seudulla vallitsi sankka sumu. Veturinkuljettajalta oli junan suuren nopeuden ja sumun vuoksi todennäköisesti jäänyt näkemättä tai hän näki väärin vihreää vilkkuvaloa näyttäneen esiopastimen. Kyseinen valo ilmaisi tulevan raiteenvaihdon enimmäisnopeudella 35 km/h

Todennäköisintä on, että sakean sumun ja suuren nopeuden vuoksi veturinkuljettaja ei lainkaan nähnyt esiopastinta. Onnettomuusjunan kiihtyvä nopeus esiopastimen kohdalla oli 116 km/h. Kuljettaja katsoi yhä ulos ja odotti esiopastinta, jonka hän oli jo todellisuudessa sivuuttanut. Kyseessä oli puolen minuutin arviointivirhe olosuhteissa, joita toista junaa ajanut veturinkuljettaja kuvasi "kuin ajaisi huppu päässä". Esiopastimen vilkkuvan valon pulssin pituus oli käytännössä 0,325 sekuntia ja vilkkumistaajuus 1,05 kertaa sekunnissa. Jos meteorologinen näkyvyys olisi ollut 100 metriä ja päivänvalon tuottama valaistusvoimakkuus 651 luxia, vilkkuva vihreä opaste olisi ollut havaittavissa parhaimmillaan 160 metrin ja huonoimmillaan 85 metrin etäisyydeltä johtuen kuljettajan tilanteeseen valmistautumisesta. Jos päivänvaloa olisi ollut kaksinkertainen määrä ja kuljettaja ei olisi osannut tarkkaan arvioida esiopastimen paikkaa, on mahdollista, että esiopastin olisi jäänyt kokonaan näkemättä. Mikäli näkyvyys olisi sadan metrin sijasta ollut vain 75 metriä ja valaistusvoimakkuus 1 300 luxia opaste saattaisi näkyä 50-110 metriä aikaisemmin tai huonoimmassa tapauksessa opastinta ei näkyisi lainkaan. Tämän perusteella esiopastimen vilkkuvalo on voinut näkyä veturiin 0-4 kertaa.

Jokelassa käytetyn ja aivan uuden esiopastinoptiikan näkyvyydessä on merkittävä ero. Huonoimmillaan käytetyllä ja likaisella esiopastinoptiikalla näytetty vilkkuvalo näkyy vain puolet vastaavan uuden optiikan näyttämön vilkkuvalon matkasta.

Junan nopeus nousi aina 133 km/h asti, koska kuljettaja oli asettanut nopeudenasettimen kyseiseen arvoon ilmeisesti ehtimättä katsoa asetinta.

Edellistä epätodennäköisempää on se, että veturinkuljettaja näki esiopastimen näytön väärin. Junan nopeudesta huolimatta vihreän vilkkuopasteen valon näkeminen kiinteänä vihreänä valona on opastimien näkemisestä tehdyn selvityksen perusteella vähemmän uskottavaa.

Veturinkuljettaja oli ajanut junaa useissa kohdissa lievää ylinopeutta ilmeisesti välttääkseen aikataulusta myöhästymisen. Tutkintalautakunta pitää kiirehtimisen syynä veturinkuljettajan sisäistä junaliikenteen perinteisiin perustuvaa tarvetta pysyä tarkasti aikataulussa olosuhteista huolimatta.

Veturinkuljettaja oli ottanut veturiin matkustajaksi ilman asianmukaista lupaa vahvassa humalatilassa olleen ystävänsä. Tämän mieshenkilön mukanaolo lähtövalmistelujen yhteydessä heikensi veturinkuljettajan mahdollisuuksia keskittyä työhönsä.

Veturinkuljettaja oli ystävänsä läsnäollessa tehnyt lähtövalmistelut huolimattomasti. Häneltä oli jäänyt kääntämättä junalajiasetin oikeaan asentoon, mutta sillä ei ollut tässä onnettomuudessa ratkaisevaa merkitystä. Niinikään hän ei ollut tutustunut riittävän huolellisesti saamaansa ratatöistä kertovaan kirjalliseen ohjeeseen ns. viikkovaroitukseen. Huolimattomasti luettu ja epäjohdonmukainen viikkovaroitus johti veturinkuljettajaa harhaan. Hän oli kaksi päivää ennen onnettomuutta ajanut saman kohdan siten, että silloisen viikkovaroituksen läntisen raiteen sulkeva tieto ei ollut voimassa. On kuitenkin muistettava, että viikkovaroitus on vain junan kuljettamisen apuväline. Junaa ajetaan näkyvien opasteiden mukaan.

Onnettomuus käynnisti poikkeuksellisen mittavat pelastustoimet joihin osallistui yli 600 henkilöä eri organisaatioista. Pelastustoimien tehokkuus perustui siihen, että onnettomuuspaikan lähialueilta oli saatavissa riittävästi ammattitaitoista henkilökuntaa ja hyvätasoista palokunta- ja sairaankuljetuskalustoa ja onnettomuuspaikan tieyhteydet olivat hyvät. Pisimpään puristuksissa olleen uhrin irrotustyö kesti noin seitsemän tuntia ja pelastustyö tehtiin äärimmäisen vaikeissa olosuhteissa. Medi-Heli -lääkärihelikopterin henkilöstö hoiti uhria koko irrotustyön ajan. Pelastustoiminnan ongelmiksi koettiin riittävän raskaan pelastuskaluston puuttuminen, hälytyskeskusten ruuhkautuminen, eri organisaatioiden edustajien tunnistaminen ja viestiyhteydet.

Veturissa ollut matkustaja ei lautakunnan käsityksen mukaan välittömästi ennen onnettomuutta toimenpiteillään vaikuttanut tapahtumien kulkuun. Ajankohdan ja matkustajan humalatilan huomioon ottaen on todennäköistä, että hän nukkui. Kyseinen matkustaja ei myöskään puuttunut tähystämiseen, koska vain kuljettajan edessä ollut tuulilasinpyyhkijä oli päällä.

Onnettomuusjunan nopeus pääopastimelle tullessa oli 133 km/h, vaikka junan suurin sallittu nopeus oli 120 km/h. Hätäjarrutuksesta huolimatta junan nopeus oli vielä 124 km/h vaihteessa, jossa suurin sallittu nopeus olisi ollut 35 km/h. Onnettomuutta ei voinut enää estää se, että veturinkuljettaja näki pääopastimen valot oikein ja teki heti hätäjarrutuksen.

Tutkintalautakunta on 12.6.1996 lähettänyt VR-Yhtymä Oy:lle onnettomuuksien tutkinnasta annetun lain 10 §:n mukaisen turvallisuusesityksen. Turvallisuusesityksessä kehotettiin kehittämään viikkovaroituksen johdonmukaisuutta ja luettavuutta sekä kiirehtimään tekeillä olevan uuden ohjelmaversion valmistumista.

Tässä tutkintaselostuksessa lautakunta esittää myös muita suosituksia junaturvallisuuden parantamiseksi. Suositukset koskevat viikkovaroituksen ohella junan ajamista poikkeuksellisissa olosuhteissa, veturissa matkustamista ja junan automaattisten kulunvalvontalaitteiden käyttöönoton nopeuttamista. Niin ikään lautakunta esittää onnettomuustilanteiden varalta teknisiä muutoksia junanvaunujen varusteisiin ja rakenteisiin sekä parannuksia pelastautumisvälineisiin ja niiden käyttöohjeisiin. Myös onnettomuustilanteita varten laadittuja tiedonvälitysmenetelmiä on kehitettävä.

Vakuutusyhtiön korvaamat kokonaisvahingot Jokelan junaonnettomuudessa olivat yhteensä 26 Mmk. Yhteiskunnalle laskennallisesti aiheutuneet menetykset olivat lähes kolminkertaiset.

Alkusanat, tiivistelmä, summary, sisällysluettelo (pdf, 0.18 Mt)

A1/1996R Tutkintaselostus (pdf, 1.19 Mt)

Liitteet (pdf, 0.85 Mt)

Valokuvaliite (pdf, 3.69 Mt)

  • Suositus S1
  • Suositus S2
  • Suositus S3
  • Suositus S4
  • Suositus S5
  • Suositus S6
  • Suositus S7
  • Suositus S8
  • Suositus S9
  • Suositus S10
  • Suositus S11
  • Suositus S12
  • Suositus S13
  • Suositus S14
  • Suositus S15
  • Suositus S16
  • Suositus S17
  • Suositus S18

 
Julkaistu 21.4.1996