R2022-E1 Tavarajunan törmäys vaunuihin Kuusankoskella 13.5.2022
Kuva junan veturista vaunuihin törmänneenä.
Kuva: Väy­lä­vi­ras­to

1 TAVARAJUNAN TÖRMÄYS VAUNUIHIN KUUSANKOSKELLA 13.5.2022
Onnettomuustutkintakeskus teki alustavan tutkinnan Kuusankoskella tapahtuneesta tavarajunan törmäämisestä vaunuihin.
Sr1-sähköveturin vetämä juna TR52281 törmäsi 13.5. kello 5.30 Kuusankosken ratapihan raiteella 906 olleisiin vaunuihin virheellisen kulkutien vuoksi. Junan pituus oli 516 metriä, paino 1835 tonnia ja vaunulukumäärä 24. Raiteella 906 seisoi tyhjistä raakapuuvaunuista koostuva junarunko. Onnettomuudesta ei aiheutunut henkilö- eikä ympäristövahinkoja, mutta kalustoon tuli vähäisiä vaurioita.

2 TAPAHTUMIEN KULKU
Tutkinnassa tuli ilmi, että iltavuorossa 12.5. kulkutie oli jätetty valmiiksi vaihteen V007 kautta raiteelle 905. Perjantaina 13.5. junan 52281 valmistumista odotellessaan Kouvolan liikenteenohjaaja ilmoitti Kuusankosken ratapihaliikenteenohjaajalle junan olevan pian lähtövalmis Kouvolasta. Kuusankosken ratapihaliikenteenohjaaja kertoi Kouvolan liikenteenohjaajalle, että junan 52281 kulkutie oli turvattu raiteelle 905. Tämän jälkeen ratapihaliikenteenohjaaja asetti Kuusankosken ratapihan tulo-opastimeen ajon sallivan opasteen.
Kuusankosken ratapihan raiteistokaavio johon on merkitty junan tarkoitettu ja toteutunut kulkutie ja raiteilla olleiden vaunujen sijainti.
Kuva 1. Kuusan­kos­ken ra­ta­pi­han rai­teis­to­kaa­vio. Ju­nan to­teu­tu­nut kul­ku­tie on mer­kit­ty pu­nai­sel­la ja suun­ni­tel­tu kul­ku­tie vih­reäl­lä. Vää­räs­sä asen­nos­sa ol­lut vaih­de 007 on ym­py­röi­ty mus­tal­la kat­ko­vii­val­la. Rai­teel­la 906 ol­leet vau­nut on mer­kit­ty har­maal­la kat­ko­vii­val­la. (Kaa­vio: Väy­lä­vi­ras­to, mer­kin­nät: OT­KES)

‍Junan kulkutiellä ollut vaihde V007 oli kuitenkin raiteelle 906 johtavassa asennossa, eli kulkutiehen nähden virheellisessä asennossa. Ratapihan vaihteita oli käännelty yöllä tehtyjen huoltotoimenpiteiden vuoksi. Saapuessaan Kuusankoskelle veturinkuljettaja havaitsi vaihteen olevan väärässä asennossa ja aloitti hätäjarrutuksen noin 60 metriä ennen raiteella olevia vaunuja ja pakeni veturin konehuoneen kulkukäytävään. Juna törmäsi raiteella olleisiin vaunuihin nopeudella 19 km/h. Veturi ja vaunut pysyivät kiskoilla eikä henkilövahinkoja tullut. Veturin vaurioiden kustannukset olivat noin 8000 euroa, vaunut eivät vaurioituneet. Veturinkuljettaja suoritti puhalluskokeen. Ratapihaliikenteenohjaajan työnantaja ei pitänyt puhalluskoetta tarpeellisena, joten ratapihaliikenteenohjaajaa ei puhallutettu.

Operaattorin raivauspäällikkö Kouvolasta tarkasti kaluston ja sen siirtokelpoisuuden aamulla pian onnettomuuden jälkeen. Rataverkon haltijan raivausyksikkö saapui Riihimäeltä ja kalustolle ei saatu siirtolupaa ennen raivausyksikön saapumista ja kaluston tutkimuksia sekä valokuvaamista. Tapaus viivästytti näin ollen junassa olleiden raakapuuvaunujen toimittamista tehtaalle.

3 TAPAHTUMAN TAUSTALLA OLLEET TEKIJÄT
Ratapihaliikenteenohjaajan vuorotaulun mukainen työvuorojen väli oli ollut vain muutamia tunteja. Hän oli tehnyt edellisen päivän iltavuoron ja palasi töihin heti seuraavaan aamuvuoroon. Edellisen päivän iltavuoron jälkeen vaihde V007 oli jäänyt oikeaan asentoon, mutta yön aikana tehdyistä huoltotöistä johtuen vaihde oli käännetty eri asentoon. Ilmoittaessaan aamulla junan kulkutien olevan turvattu, ratapihaliikenteenohjaaja ei huomannut vaihteen V007 väärää asentoa, vaan oletti vaihteen johtavan edelleen raiteelle 905. Törmäyksen seuraukset jäivät lieviksi veturinkuljettajan käyttämän alhaisen lähestymisnopeuden takia.
Kuva Kuusankosken asemalta ratapihalle junan tulosuuntaan. Virheellisessä asennossa ollut vaihde on merkitty nuolella.
Kuva 2. Kuva ra­ta­pi­has­ta ase­ma­ra­ken­nuk­sen te­ras­sil­ta, jon­ka kaut­ta ra­ta­pi­ha­lii­ken­tee­noh­jaa­ja työ­vuo­roon saa­pues­saan kul­ki. Vaih­de V007 on mer­kit­ty pu­nai­sel­la nuo­lel­la. Etäi­syys vaih­teen ja ku­vaus­pai­kan vä­lil­lä on noin 70 met­riä. (Kuva: OT­KES)
Kuva virheellisessä asennossa olleelta vaihteelta V007. Kuvassa näkyvät raiteet 905 ja 906 sekä Kuusankosken asema.
Kuva 3. Kuva ju­nan tu­los­uun­nas­ta vaih­tees­ta V007, joka ku­vas­sa on rai­teen 905 suun­taan (oi­keal­le) joh­ta­vas­sa asen­nos­sa. On­net­to­muus­ti­lan­tees­sa vaih­de joh­ti rai­teel­le 906 (suo­raan) jol­la vau­nut oli­vat. Ku­van va­sem­mas­sa lai­das­sa nä­kyy Kuusan­kos­ken ase­ma (nuo­li), jos­sa ra­ta­pi­ha­lii­ken­tee­noh­jaa­jat työs­ken­te­le­vät. (Kuva: OT­KES)

4 JOHTOPÄÄTÖKSET
Suomessa on vielä ratapihoja, joissa kulkutiet varmistetaan käsin ja opastimien opasteet eivät ole riippuvaisia vaihteiden asennosta ja raiteiden varaustilanteesta. Näillä ratapihoilla korostuu ratapihaliikenteenohjaajan huolellinen toiminta. Ratapihaliikenteenohjaajan kaltaisten turvallisuuskriittisten tehtävien kohdalla olisi huolehdittava riittävistä henkilöresursseista, jotta työvuorojen väliin jää riittävä lepoaika.
Alustavan tutkinnan perusteella arvioitiin, että tarvetta varsinaiselle tutkinnalle ei ole, joten Onnettomuustutkintakeskus ei käynnistä tapauksesta turvallisuustutkintaa.

Alustava tutkinta käynnistettiin 13.5.2022 Turvallisuustutkintalain (525/2011) 2 ja 18 §:n nojalla.

Liitetiedostot
R2022-E1 Kuusankoski alustavan tutkinnan raportti [pdf, 1.0 MB]

Julkaistu 30.6.2022