R2018-02 Tasoristeysonnettomuus Kemijärvellä 12.12.2018

Kemistä Kemijärvelle matkalla ollut tavarajuna ja jätteenkeruuauto törmäsivät Kuusivaarantien varoituslaitteettomassa tasoristeyksessä keskiviikkona 12.12.2018 kello 4.49. Törmäyksessä auton kuljettaja menehtyi ja toinen veturissa olleista veturinkuljettajista loukkaantui. Jätteenkeruuauto tuhoutui törmäyksessä. Junan veturi ja ensimmäinen vaunu suistuivat kiskoilta. Veturi vaurioitui pahoin törmäyksessä, suistunut vaunu vaurioitui lievästi. Juna jatkoi matkaansa 312 m törmäyksen jälkeen ja vaurioitti rataa ja sähköradan laitteita. Onnettomuuden takia liikenne Rovaniemen ja Kemijärven välisellä rataosuudella oli keskeytettynä viisi päivää.

Jätteenkeruuauton nopeus oli tasoristeystä lähestyttäessä niin suuri, että havaittuaan junan noin 50 metriä ennen tasoristeystä kuljettajalla ei ollut mahdollisuuksia välttää törmäystä jarrutuksesta ja väistöliikkeestä huolimatta. Onnettomuustiellä oli voimassa 80 km/h yleisrajoitus. Tasoristeyksestä puuttui ohjeiden mukainen 50 km/h nopeusrajoitus.

Veturinkuljettaja havaitsi auton noin 100 metriä ennen tasoristeystä ja aloitti hätäjarrutuksen. Junaa ajanut veturinkuljettaja ja mukana ollut koeajokuljettaja pyrkivät suojaan veturin laitetilaan, mutta vain koeajokuljettaja ehti poistua ohjaamosta. Veturin ohjaamon sivuikkunat rikkoontuivat ja pahensivat ohjaamoon jääneen veturinkuljettajan vammoja. Lisäksi veturin akustosulakkeet rikkoontuivat törmäyksessä. Tämän seurauksena kaikki sähköt katkesivat veturista, jolloin myöskään turvavalaistus ei toiminut ja rekisteröintilaite lakkasi toimimasta.

Onnettomuuden pelastustoimet sujuivat hyvin. Onnettomuuden jälkeiset raivaustyöt olivat poikkeuksellisen mittavat ja edellyttivät muun muassa tien rakentamisen veturin nostoa varten. Raivausta hidastivat rataverkon haltijan ja rautatieliikenteen harjoittajan väliset epäselvyydet vastuuasioissa, johtosuhteissa ja raivauskaluston käytössä.

Tasoristeyksen olosuhteet olivat puutteelliset näkemien ja odotustasanteiden osalta. Puutteelliset odotustasanteet olivat yleisesti alueella liikkuvien tiedossa ja paikallinen ammattikul-jettaja oli ollut asiasta yhteydessä rataverkon haltijaan ennen onnettomuutta.

Rataosuudelle oli tehty vuoden 2018 päällysrakenteen vaihtohanke, jonka yhteydessä tasoristeyksien riskit oli kartoitettu. Rataosalla tunnistettiin useita tasoristeyksiä, joissa oli puutteita, mutta niitä ei korjattu hankkeen yhteydessä. Riskit kirjattiin hankkeen päätöskokouksen pöytäkirjaan jäännösriskeinä ja siirrettiin rataverkon haltijalle. Riskien poistamiselle ei tehty suunnitelmaa eikä aikataulua. Liikenteen turvallisuusvirasto edellytti osana hankkeen lupaprosessia tasoristeyksien riskien kartoitusta, mutta tunnistettujen riskien poistamiseksi ei vaadittu toimenpiteitä. Virastossa ei ollut kartoitukselle ohjeistusta eikä tulosten käsittelylle ollut prosessia.

Jätteenkeruuprosessin turvallisuussuunnitelma ei käsitellyt liikenneturvallisuutta, eikä tasoristeyksien ylityksiä tunnistettu riskeiksi. Turvallisuusasioihin liittyvä ohjeistus ja perehdytys oli puutteellista. Turvallisuussuunnitelmassa ei ollut määritelty prosessia turvallisuuteen liittyvän palautteen käsittelylle.

Kyseessä oli hyvin tyypillinen tasoristeysonnettomuus. Useissa tutkimuksissa on havaittu, että tasoristeysonnettomuuksien yhtenä taustatekijänä ovat puutteelliset tasoristeysolosuhteet. Asiasta on käytettävissä paljon tutkimustietoa, mutta riittävän laajat konkreettiset toimet tasoristeysturvallisuuden parantamiseksi puuttuvat.

Vastaavanlaisten onnettomuuksien välttämiseksi ja niiden seurausten vähentämiseksi Onnet-tomuustutkintakeskus suosittaa, että

Liikenne- ja viestintävirasto varmistaa seuraavien suositusten toteutumisen:

• Väylävirasto ja muut tienpitäjät käyvät läpi kaikki nopeusrajoitukset erityisesti varoituslait-teettomissa tasoristeyksissä ja varmistavat, että ne ovat ohjeiden mukaiset.

• Väylävirasto laatii ratahankkeissaan suunnitelman ja aikataulun tasoristeyksissä tunnistettujen riskien korjaamisesta. Riskejä ei tule olla mahdollista siirtää tulevaisuuteen jäännösriskeinä.

• VR-Yhtymä muuttaa Sr3-veturin turvavalaistuksen YTE:n vaatimuksen mukaiseksi.

• Rautatieliikenteen harjoittajat huolehtivat siitä, että rautatiekaluston ohjaamoikkunat ovat sellaista lasia, että ne eivät onnettomuudessa rikkoutuessaan aiheuta lisävammoja.

Liikenne- ja viestintäministeriö varmistaa seuraavan suosituksen toteutumisen:

• Väylävirasto ottaa uudelleen tarkasteluun raivaustoimintaa käsittelevät säädökset ja selkeyttää toimijoiden roolit raivaustoiminnassa.

Jätehuollon kuntayhtymä Lapeco yhteistyössä urakoitsijoiden kanssa toteuttaa seuraavan suosituksen:

• Jätteenkeruuprosessiin liittyvässä turvallisuusjohtamisessa otetaan kattavasti huomioon työprosessien vaatimukset sekä työturvallisuus- ja liikenneturvallisuusriskien tunnistaminen. Työprosessit ja työntekijöiden perehdytys ohjeistetaan ja dokumentoidaan. Toiminnan kehit-tämiseksi määritellään prosessit palautteen käsittelyyn.

Euroopan rautatievirasto (ERA) varmistaa seuraavan suosituksen toteutumisen:

• Uuden tyyppihyväksyttävän rautatiekaluston rekisteröintilaitteelle edellytetään riippumatonta jännitteensyöttöä, joka takaa rekisteröintilaitteen toiminnan vähintään 30 min jännitteiden katkeamisen jälkeen.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että:

• Liikenne- ja viestintävirasto määrittelee tasoristeyksistä tehtävän riskiarvion hyväksyntä-prosessin sekä valvoo, että korjaavat toimenpiteet toteutuvat.

R2018-02 Tutkintaselostus (pdf, 4.99 Mt)