R2017-02 Vaihtotyöyksikön törmäys raiteella seisseisiin vaunuihin Kouvolassa 21.9.2017

Vaihtotyöyksikkö, joka koostui dieselveturista, neljästä tyhjästä siilovaunusta ja kahdesta vetyperoksidia sisältäneillä säiliökonteilla lastausta konttivaunusta, törmäsi Kouvolan itäisellä tuloratapihalla seisseisiin kuormattuihin puutavaravaunuihin 21.9.2017 kello 21.47.

Puutavarajuna oli saapunut Kouvolaan 19.9., ja sen oli tarkoitus jatkaa matkaansa Kuusankoskelle samana päivänä. Junan loppumatka kuitenkin peruttiin. Vaunut oli tarkoitus siirtää määräasemalleen 21.9. iltapäivällä, mutta myös tämä juna peruuntui ja vaunut jäivät odottamaan jatkokuljetusta 21-22.9. väliseksi yöksi ratapihan raiteelle 843.

Vaihtotyöyksikössä työskenteli kaksi vaihtotyönjohtajaa, jotka ajoivat veturia vuorotellen radio-ohjauksella. Käytössä olleessa vaihtotyömääräyksessä ohjeistettiin viemään kuusi vaunua Soramäestä tyhjälle raiteelle 843 sen itäpäähän. Soramäestä vaihtotyöyksikkö ohjattiin raideopastimen O823 taakse raiteen 225 suuntaan.

Siirtyminen raidetta 843 kohti tapahtui työntöliikkeenä. Veturissa ollut vaihtotyönjohtaja ajoi veturia radio-ohjaimella ja vaunussa ollut vaihtotyönjohtaja ohjasi työntöliikettä radiopuhelinyhteydellä. Opasteen vaihduttua veturia ajanut vaihtotyönjohtaja asetti radio-ohjaimella järjestelmälle maksimi-nopeuspyynnön 35 km/h. Nähdessään vaihtotyöyksikön ohjautuvan vaihteesta puutavaravaunujen seisontaraiteelle vaihtotyönjohtaja huusi radiopuhelimeen opasteen punainen. Veturia ajanut vaihto-työnjohtaja teki hätäjarrutuksen radio-ohjaimella. Nopeus ei jarrutuksesta huolimatta laskenut juurikaan ennen törmäystä. Vaunussa ollut vaihtotyönjohtaja hyppäsi vaunusta ennen törmäystä. Vaihtotyöyksikkö törmäsi puutavaravaunustoon nopeudella 26 km/h. Törmäyksessä siilovaunun keskuspuskin osui konttivaunun lastina olleeseen säiliökonttiin, jolloin siitä alkoi vuotaa vetyperoksidiliuosta. Törmäys aiheutti oikosulun, joka katkaisi sähköt ajojohtimesta Kouvolan tuloratapihalla.

Hätäilmoitus onnettomuudesta kirjattiin kello 21.50.32. Soittaja kertoi kohteen olevan tavaran tuloratapiha ja että pelastuslaitos tietäisi paikan. Varsinaisesta katuosoitteesta ei puhuttu. Hätäkeskuspäivystäjä teki vasteen vaarallisten aineiden onnettomuus keskisuuri mukaisen hälytyksen Kouvolan rautatieasemalle. Pelastuslaitoksen yksiköt siirtyivät rautatieaseman läheisyyteen. Päivystävä palomestari tiedusteli liikenteenohjaajalta tarkennusta osoitteeseen, mutta liikenteenohjaajalla ei ollut vielä siinä vaiheessa tietoa onnettomuudesta. Tarkentuneen osoitetiedon perusteella yksiköt siirtyivät onnettomuuspaikalle. Päivystävä palomestari pyysi tuloratapihan alueelle jännite- ja liikennekatkon ja nosti hälytysvasteen suureksi. Tehtävään lisättiin yksiköitä ja Kymenlaakson pelastuslaitoksen päivystävä päällikkö sai hälytyksen. Tilannekeskus perustettiin Kotkan paloasemalle.

Onnettomuuspaikalle muodostettiin kaksi kaistaa. Ensimmäisen kaistan tehtävänä oli kemikaalisukellus, vuodon hallinta ja nesteen pumppaus. Toisen kaistan tehtävänä oli onnettomuusalueen eristäminen, lähialueen tiedustelu, höyrypilven leviämisen seuranta sekä yhteistoiminta poliisin kanssa. Pelastuslaitos otti yhteyttä vetyperoksidia valmistavaan yritykseen, jolta löytyi sopivaa pumppukalustoa. Säiliöön jäänyt vetyperoksidi pumpattiin yrityksestä tuotuihin kontteihin.

Onnettomuudessa vaihtotyöyksikössä tähystäjänä ollut vaihtotyönjohtaja loukkaantui. Vaihtotyöyksikön veturista nähden ensimmäisenä ollut siilovaunu vaurioitui onnettomuudessa pahoin. Lisäksi vaurioituivat vaihtotyöyksikön viimeinen siilovaunu, toinen konttivaunu sekä toisessa konttivaunussa olleet säiliökontit. Vaihtotyöyksikön vaunujen lisäksi puutavaravaunuston ensimmäinen vaunu vaurioitui. Ratalaitteista yksi ratapölkky ja ajojohdin vaurioituivat. Onnettomuuden seurauksena noin 11 000 litraa 40,1 % vetyperoksidiliuosta valui maaperään. Onnettomuudesta aiheutui 110 500 € kustannukset. Onnettomuuden ympäristövaikutusten selvittämiseksi onnettomuuspaikan pohjoispuolelle asennettiin Kaakkois-Suomen ELY-keskuksen toimeksiannosta pohjavesiputki. Toistaiseksi putkesta otetuissa näytteissä ei ole havaittu poikkeamaa. Onnettomuus aiheutti myöhästymisiä Pietarista Helsinkiin matkalla olleelle Allegro-junalle ja kymmenelle Kouvolan alueella liikkuneelle tavarajunalle.

Onnettomuuteen johtanut tapahtumaketju sai alkunsa puutavaravaunujen siirron perumisesta 21.9. iltapäivällä. Onnettomuuden juurisyynä oli vaihtotyöyksikön vaunujen kohderaiteen muutoksen ilmoittamatta jättäminen. Vaihtotyöyksikön miehistö ei havainnut ratapihalle tullessaan kohderaiteen olevan varattu. Osaltaan tähän vaikutti raiteiden vaikea tunnistettavuus pimeällä ratapihalla. Törmäykseen päättynyt työntöliike tehtiin liian suurella nopeudella. Kun virheellinen kohderaide havaittiin, ei mitään ollut enää tehtävissä törmäyksen estämiseksi. Vaunussa tähystäjänä olleella vaihtotyönjohtajalla ei ollut mukana radio-ohjainta. Radio-ohjaimella hän olisi mahdollisesti pystynyt tekemään hätäjarrutuksen hieman nopeammin, mutta se ei olisi estänyt törmäystä. Jos työntöliike olisi tehty sallitulla 20 km/h nopeudella, olisi törmäysvaaran havaitsemisen jälkeen jäänyt jarrutukselle enemmän aikaa. Tällöin törmäysnopeus olisi ollut pienempi ja vauriot olisivat jääneet vähäisemmiksi. Jarrutusta olisi lisäksi nopeuttanut, jos veturissa ollut vaihtotyönjohtaja olisi tehnyt hätäjarrutuksen radio-ohjaimen sijaan veturin hätä seis -painikkeella. Kyseisissä vetureissa käytetyssä radio-ohjausjärjestelmässä havaittiin tutkinnassa olevan kahden sekunnin viive kaikissa komennoissa. Lisäksi radio-ohjaimessa ei ole erillistä hätä seis -painiketta.

Vaihtotyöyksikössä työskennelleiden vaihtotyönjohtajien kokemusero oli merkittävä. He toimivat vaihtotyöyksikössä saman arvoisina vaihtotyönjohtajina, vaikka kolmen kuukauden kokemuksen omannut vaihtotyönjohtaja olisi tarvinnut kokeneemman kollegan ohjausta ja neuvoja vaihtotöiden oikeaoppiseen ja turvalliseen tekemiseen.

Vaihtotyönjohtajille oppilaitoksella annettavan kalustokoulutuksen havaittiin painottuvan liikaa henkilöliikenteen kalustoon. Lisäksi radio-ohjaimen ja viestintävälineiden käyttöä ei tällä hetkellä pystytä harjoittelemaan valvotusti oppilaitoksella. Näin oikeat menettelytavat saattavat jäädä epäselviksi. Tämä näkyy esimerkiksi virheellisten viestintävälineiden käyttönä vaihtotöissä.

Työnopastus on merkittävä osa vaihtotyönjohtajien koulutusta. Se tapahtuu pääosin osana normaalia ratapihatyöskentelyä. Yhdellä koulutettavalla voi olla monta työnopastajaa; tässä tapauksessa heitä oli yhdeksän. Työnopastus saattaakin jäädä vajavaiseksi aikapulan takia eikä asiakokonaisuuksien läpikäyntiä varmisteta, kun työnopastajia on useita. Koulutuksen päätteeksi suoritettavan osaamisen varmistamisen eli näytön vastaanoton dokumentoinnin havaittiin jäävän hyväksytty/hylätty -tasolle, jolloin se ei kerro työntekijän valmiutta itsenäiseen työhön.

Raidemuutosten tekemiseen ja niistä ilmoittamiseen ei ole olemassa kirjallista ohjeistusta. Lisäksi toimintoja ei varmisteta. Toimintamallin ja vastuutahon puute aiheuttaa vakavan turvallisuusriskin ratapihoilla. Niillä toimii useita vaihtotyöoperaattoreita, jolloin toimintatapojen on oltava yhdenmukaiset.

Radio-ohjatuilla vetureilla sattuu pieniä törmäyksiä ja läheltä piti -tilanteita, joista osa ei tule esimiesten tietoon. Tämän aiheuttaa tutkitun rautatieoperaattorin käyttämä sanktiomenettely. Turvallisuusjohtamisjärjestelmässä kuvatun toimintatavan ja käytännön toiminnan välillä voi tutkinnan perusteella esiintyä suuria eroja. Viranomaisvalvonta ei ole tällä hetkellä riittävää selvittämään, toimiiko yritys turvallisuusjohtamisjärjestelmässä kuvaamallaan tavalla.

Pelastustoimien käynnistymistä hidastivat ongelmat onnettomuuspaikan löytämisessä. Ratapihalle ei ollut luotu omia osoitteita hätäkeskusjärjestelmään. Ratapihan työntekijöille ei ollut ohjeistettu pelastusteiden käyttöä hätäilmoitusta tehdessä. Hätäkeskuksella ei ollut myöskään tietoa pelastusteistä eikä ohjeistusta kysyä niistä ilmoittajalta.

Vastaavanlaisten onnettomuuksien välttämiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto varmistaa seuraavien suositusten toteutumisen:

1. Liikenteen turvallisuusvirasto ohjeistaa rautatiealan oppilaitoksille arviointilomakkeen tekemisen ja seuraa niiden käyttöä.

2. Rautatiealan oppilaitoksien tulee sisällyttää simulaattorikoulutus vaihtotyönjohtajien koulutusohjelmaan.

3. Liikennevirasto laatii ratapihan raidemuutoksille kirjallisen ohjeistuksen ja huolehtii, että operaattorit ratapihoilla toimivat ohjeen mukaan.

4. Liikenteen turvallisuusvirasto edellyttää, että vaihtotöissä käytettävissä radio-ohjaimissa on erillinen viiveetön hätä seis -painike.

5. Liikenteen turvallisuusvirasto aloittaa turvallisuusjohtamisjärjestelmien käytännön toteutuksen valvonnan.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa myös, että:

6. Hätäkeskuslaitos lisää ratapihojen numeroidut pelastustiet järjestelmäänsä ja hätäkeskus-päivystäjiä ohjeistetaan paikantamaan onnettomuuspaikka ensisijaisesti niiden kautta.

Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus avaa Liikennevirastolle kohdennetun "Ei toteuteta"-tilassa olevan, tutkintaselostuksessa C10/2003R annetun suosituksen:

Ratapihan raiteet tulisi varustaa numerokylteillä.

R2017-02 tutkintaselostus (pdf, 3.76 Mt) Yhdistelmätaulukko (pdf, 0.01 Mt)