Y2013-03 Autonosturin kaatuminen jalostamoalueella Porvoon Kilpilahdessa 23.10.2013

26.5.2014

Onnettomuustutkintakeskuksen (Otkes) tänään julkaiseman tutkintaraportin mukaan autonosturin kaatuminen Kilpilahden öljynjalostamolla Porvoossa lokakuussa 2013 oli lähellä aiheuttaa suuronnettomuuden.

Nosturin puomi kaatui prosessiputkistojen viereen. Niiden päälle osuessaan se olisi voinut saada aikaan laajan neste- ja kaasuvuodon sekä tulipalon.

Jos alueen turvallisuusjärjestelmään kuuluva soihtukaasujärjestelmä olisi vaurioitunut, ei tuotantolinjan prosessia olisi voitu ajaa turvallisesti alas. Jalostamolla ei ollut selkeää toimintasuunnitelmaa tällaisen tilanteen varalle.

Nosturi kaatui, koska nostoon ei ollut valmistauduttu riittävän huolellisesti eikä sen riskejä ollut arvioitu kunnolla.

Nostopaikka oli ahdas väli huoltotiellä ja käytössä olleen nosturin nostokyky äärirajoilla. Työ oli arvioitu rutiinimaiseksi, minkä vuoksi siltä puuttui kirjallinen nostosuunnitelma, huolellinen riskinarvio ja työnjohdon valvonta.

Onnettomuuteen vaikutti myös se, että nosturinkuljettaja kytki turvalaitteen pois päältä ja kuljetti taakkaa liian korkealla. Tutkinnan perusteella on ilmeistä, että turvalaite oli aiemminkin ohitettu saman urakoitsijan nostotöissä, koska laite oli koettu työtä rajoittaviksi.

Nosturin kuljettaja sanottiin onnettomuuden jälkeen irti työstään. Otkesin mukaan menettely on vastoin nykyaikaista käsitystä turvallisen toiminnan kehittämisestä.

Virheistä rankaiseva organisaatiokulttuuri ei edistä turvallisuutta vaan estää vaaratilanteiden raportointia, niiden käsittelyä, oppimista ja turvallisuuden kehittämistä. Rankaisemalla kuljettajaa huomio siirtyi yksittäiseen ihmiseen, vaikka korjaavat toimet tulisi suunnata yrityksen toimintatapoihin.

Onnettomuustutkintakeskus antaa tutkinnan perustella kaksi turvallisuussuositusta. Infra ry:n tulee määritellä tilaajien ja nostourakoitsijoiden avuksi yhtenäiset vaikean noston kriteerit. Kriteerit ylittäviin nostoihin ei tule ryhtyä ilman tilaajan ja nostourakoitsijan yhdessä valmistelemaa kirjallista nostosuunnitelmaa ja riskinarviota.

Onnettomuustutkintakeskus myös suosittaa, että Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) kehittää valvontaansa. Toiminnanharjoittajan on turvallisuusselvitysten määräaikaisvalvonnassa osoitettava luotettavasti se, millä menetelmillä, miten ja kuinka usein kemikaaliturvallisuuslain mukaiset suuronnettomuusvaarat tunnistetaan ja kirjataan suunnitelmiin.

Tutkintaselostus Y2013-03 (pdf, 2.97 Mt)

Lisätietoja:
Tutkinnanjohtaja Kai Valonen, 02951 50707
Viestintäpäällikkö Teuvo Arolainen, 02951 50714

23.10.2013

Onnettomuustutkintakeskus on päättänyt aloittaa turvallisuustutkintalain (525/2011) mukaisen turvallisuustutkinnan Porvoon Kilpilahden jalostamoalueella 23.10.2013 sattuneesta onnettomuudesta, jossa nosturi kaatui merkittävää vaaraa aiheuttavalla tavalla lähelle putkistoja ja alueella työskennelleitä henkilöitä.

Tutkinnassa selvitetään tapahtumien kulku, syyt ja seuraukset, viranomaisten toiminta sekä tehdyt pelastustoimet.

Tutkintaryhmän johtajaksi on nimetty HTM Jaakko Niskala ja tutkintaryhmän jäseneksi KTT Hannu Hänninen. Tutkinnanjohtajana toimii muiden onnettomuuksien johtava tutkija Kai Valonen.

Lisätiedot: tutkinnanjohtaja Kai Valonen puh. 0295 150 707