Y2013-01 Lapsen kuolemaan johtanut ratsastusmaneesin sortuminen Laukaassa 13.2.2013

21.1.2014

Laukaassa 13.2.2013 tapahtuneen maneesisortuman tutkinta on valmistunut. Sortumassa kuoli yksi lapsi ja loukkaantui neljä ihmistä. Sortumatapahtuma oli nopea, joten ratsastustunnilla olleilla ei ollut mahdollisuutta ehtiä pois sortuman alta.

Maneesi oli vuonna 1995 valmistunut teräsrakenteinen halli, jonka pääkannattajina olivat kolminivelkehät. Rakenne oli samanlainen kuin Liedossa 2010 sortuneessa rakennuksessa, jonka ongelmista Onnettomuustutkintakeskus antoi tuolloin laissa määritellyn ilmoituksen turvallisuusuhasta. Viesti kulki ympäristöministeriöstä ELY-keskusten kautta kuntien rakennusvalvontoihin, mutta ei päätynyt Laukaan maneesin käyttäjälle.

Maneesin suunnittelussa, konepajavalmistuksessa ja rakentamisprosessissa oli vakavia puutteita ja virheitä. Rakentamisprosessin ongelma oli se, että kohtuullisen vaativa rakennushanke olisi vaatinut parempaa kokonaiskoordinaatiota ja laatua varmistavia menettelyjä.

Onnettomuustutkintakeskus toistaa ensi kertaa vuoden 2006 sortumien tutkinnassa annetun suosituksen, jonka mukaan rakennuksille tulisi kehittää katsastusmenettely. Menettelyllä voitaisiin löytää rakennukset, joissa voi olla sortumavaara.

Turvallisuudelle riskialttiiden rakennustyyppien ja rakenteiden tultua ilmi pitäisi pystyä paikallistamaan muut vastaavat rakennukset jatkotoimenpiteitä varten. Sen vuoksi suositetaan kiinteistötietokantojen kehittämistä siten, että kiinteistöjen turvallisuuden kannalta olennaiset tiedot olisivat paremmin viranomaisten käytettävissä.

Suomessa tulisi myös laajentaa rakennesuunnittelun ja toteutuksen tarkastusmenettelyä rakennuksille, joihin nykyinen erityismenettely ei ulotu, mutta joissa vaurion sattuessa on riski vakaville henkilövahingoille.

Tapahtuneen nopean ja laajan sortuman välttämiseksi suositetaan ohjeiden laatimista jatkuvan sortuman estämiseen.

Mahdollisten haasteellisissa olosuhteissa tapahtuvien onnettomuuksien pelastus- ja raivaustöiden tehokkuuden parantamiseksi suositetaan kansainväliseen toimintaan tarkoitetuille FRF-joukoille toimintamallien muodostamista myös kotimaan toimintaa varten.

Lisätietoja: tutkinnanjohtaja Kai Valonen 02951 50707, [email protected]

Y2013-01 tutkintaselostus.pdf (pdf, 7.5 Mt)

15.8.2013

Tiedote Laukaan maneesisortuman 13.2.2013 tutkinnasta

Tutkinnan alkuvaiheessa selvisi, että sortuma tapahtui hallin pääkannattajina olleiden teräskehien pettämisen vuoksi. Lumikuorma katolla oli selvästi pienempi kuin mitä kelvollisen katon tulisi kestää.

Tutkinnassa on selvitetty teräskehien suunnittelun ja hitsaustyön onnistumista sekä materiaalien asianmukaisuutta. Keskeisiä tuloksia ovat:

• Rakennesuunnittelu jakautui kahdelle suunnittelijalle, joiden kesken syntyi väärinkäsitystä kuormalaskennassa. Virhe johti merkittävään alimitoitukseen, eli suunniteltu rakenne oli merkittävästi normeissa vaadittua heikompi.
• Hitsausliitoksissa oli puutteita, kuten liian pienet hitsimitat, puutteelliset railomuodot sekä hitsien huokoisuus.
• Kehärakenteet olivat geometrialtaan sellaisia, että mahdollisuudet joidenkin liitosten kunnolliseen hitsaamiseen olivat vähäiset.
• Rakenteen jatkuvaa sortumista ei ollut estetty eli teräskehän pettäminen johti aina seuraavan kehän pettämiseen. Rungon useat kriittiset liitokset ja pitkät kehävälit mahdollistivat nopean sortuman.
• Rakennus oli toteutettu puutteellisilla suunnitelmilla ja osin jopa ilman suunnitelmia. Perustussuunnitelmia sekä konepajatyön suunnitelmia ei ollut tehty. Rakennus ja rakenteet oli toteutettu ilman yksityiskohtaisia suunnitelmia.
• Rakenteissa käytetyt materiaalit olivat suunnitelmien mukaisia, toisin sanoen materiaalien lujuusluokat vastasivat suunnitelmissa ja materiaalitiedoissa esitettyjä.

Tapahtumapaikalla tehtyjen havaintojen ja paikalla olleiden kertoman perusteella sortuma todennäköisesti alkoi ratsukoiden käyttämän sisäänkäynnin läheltä teräskehän niin sanotun olka- tai kainaloliitoksen petettyä.

Mainitut ongelmat viestivät siitä, että suunnittelussa, työn toteutuksessa, valvonnassa ja kokonaisuuden hallinnassa, eli rakennusprosessissa kokonaisuudessaan, on ollut merkittäviä puutteita.

Tutkintaryhmä jatkaa tapauksen analysointia ja tutkintaselostuksen laatimista. Selostus valmistuu vuoden 2013 lopussa.

Lisätietoja antaa tutkinnanjohtaja Kai Valonen p. 02951 50707.

1.3.2013

Tiedote Laukaan maneesiromahduksen tutkinnasta 1.3.2013

Viranomaisyhteistyönä tehty paikkatutkinta päättyi 25.2.2013 ja onnettomuuspaikka luovutettiin omistajalle. Paikkatutkinnassa saatiin talteen jatkotutkinnassa tarvittavat tiedot ja näytteet.

Näytteistä selvitetään teräskehien ja pulttien materiaalin lujuus, hitsaustyön onnistuminen ja liitosten mahdollinen heikkeneminen ruostumisen vuoksi. Pääkannattajina toimineissa teräskehissä oli havaittavissa merkittävää, mahdollisesti pintakäsittelyn puutteista johtuvaa ruostumista, joka on voinut heikentää rakenteita ajan myötä. Pulttiliitoksia oli vaurioitunut eri tavoin, joten myös niiden asianmukaisuutta ja vaikutusta tapahtuneeseen selvitetään. Pohdintaa vaatii se, että vain pieni osa vaurioista liittyy alkutapahtumiin ja muut ovat syntyneet tapahtumien edetessä.

Poliisi mittasi sortuman jälkeen lumen määrän katolla kymmenestä kohdasta. Suurin tulos oli 179 kg neliömetriä kohden, joka mitattiin lähellä harjaa ja rakennuksen päätyä. Yhdeksän muuta mittaustulosta olivat 75...142 kg neliömetriä kohden. Mittauksia tehtiin myös kymmenestä kohtaa maassa, joissa lunta oli 64…126 kg neliömetrillä. Suunnittelussa käytetty lumikuorma katolla oli 180 kg/m2, mutta varmuuskertoimet huomioituna katon tulisi kestää suunnittelukuormaan nähden yli puolitoistakertainen koko katon peittävä lumikuorma.

Tutkinnassa on pystytty päättelemään rakenteiden pettämisen mahdollisia tapahtumamekanismeja, mutta ne tarkentuvat jatkotutkinnassa. Keskeinen toimenpide on teräskehien todellisen lujuuden määrittäminen, joka tehdään tavanomaisilla suunnittelussa käytettävillä lujuuslaskentamenetelmillä. Tällöin paljastuvat rakenteen heikoimmat ja mahdollisesti normien vaatimuksia alhaisemman kestävyyden omaavat kohdat.

Muita tutkinnan osa-alueita ovat eri osapuolten toiminnan selvittäminen hallin rakentamisen aikaan. Lisäksi tutkinnassa tarkastellaan turvallisuustutkintaan kuuluvalla tavalla pelastustoimintaa ja muiden asiaan liittyvien viranomaisten toimintaa. Koko tutkinta valmistuu vuoden loppuun mennessä, mutta keskeisistä tuloksista tiedotetaan ennen kesää.

Sortumia on menneinä vuosina tapahtunut useissa eri-ikäisissä rakennuksissa. Useimmiten sortumaan johtaneet virheet on tehty rakentamisvaiheessa, jolloin rakentamisprosessi valvontamenettelyineen on ollut sen ajan mukainen ja jossain määrin paikkakunnasta riippuva. Näiden jo olemassa olevien rakennusten turvallisuuden parantamiseen ei auta rakentamisprosessin kehittäminen vaan keinoksi jää rakenteiden tarkastaminen rakennus kerrallaan. Tähän tarpeeseen Onnettomuustutkintakeskus on suosittanut kehitettäväksi rakennusten katsastusmenettelyä, joka kohdistuisi ensisijaisesti sellaisiin rakennuksiin joissa oleskeleva ihmismäärä ja siten vakavan onnettomuuden mahdollisuus voi olla suuri.

Erilaisten rakennusten omistajat voivat jo ennen menettelyn kehittämistä teettää rakennesuunnittelun asiantuntijoilla rakenteiden turvallisuuteen kohdistuvia tarkastuksia, joissa on syytä huomioida aikaisempien romahdustutkintojen havainnot. Tärkeitä havaintoja on Järvenpään salibandyhallin romahdusta 2010 koskevassa tutkintaselostuksessa B1/2010Y, jossa käsitellään myös Liedon maneesin romahdusta. Liedon maneesi oli teräskehärakenteiltaan samanlainen kuin Laukaan maneesi (Isola-halli). Myös Järvenpään salibandyhallin (Nordic Hall) kaltaisia rakennuksia on eri puolilla Suomea eikä niiden tarkastustilanteesta ja tehtyjen tarkastusten tuloksista ole listausta. Tarkastustoimenpiteitä ei kuitenkaan tulisi rajoittaa vain näillä nimillä rakennettuihin halleihin, sillä vauriota on ollut monissa muissakin rakenteissa kuten teräsrakenteissa, naulalevyristikoissa, liimapuupalkeissa, betonipalkeissa ja sisäkatoissa. Lisäksi on otettava huomioon, että edellä nimeltä mainittujen hallityyppien toimituksissa on käytetty myös muita nimiä, kuten Korato ja Maneplan.

Kaikki Onnettomuustutkintakeskuksen tutkintaselostukset ovat osoitteessa www.turvallisuustutkinta.fi. Rakenteiden pettämisiä koskevat tutkinnat ovat:

D1/2011Y Kooste talven 2010–2011 rakennevaurioista
B1/2010Y Urheiluhallin katon romahtaminen Järvenpäässä 23.2.2010 ja muita rakennevaurioita kevättalvella 2010
D1/2008Y Lounasravintolan kahvion sisäkaton putoaminen Jyväskylässä 22.3.2008
D3/2008Y Koulun ruokalan sisäkaton putoaminen Espoossa 30.9.2008
D4/2008Y Ylipainehallin painuminen kasaan Espoossa 10.11.2008
D3/2007Y Kattolasin putoaminen kauppakeskuksessa Vantaalla 24.3.2007
S1/2006Y Kevättalven 2006 rakennusonnettomuudet (Teematutkinta)
B2/2006Y Kauppakeskuksen sortumisvaara Savonlinnassa 31.3.2006
D6/2006Y Katon eristelevyn irtoaminen kierrätystavaratalossa Lappeenrannassa 17.11.2006
D2/2006Y Betonimurujen putoaminen välipohjasta Arabiakeskuksessa Helsingissä 13.6.2006
D1/2006Y Painotalon sisäkaton romahdus Vaasassa 23.5.2006
B1/2005Y Kauppakeskuksen katon sortumisvaara Kuopiossa 18.3.2005
B2/2005Y Marketin sisäkaton putoaminen Sysmässä 27.4.2005
B1/2004Y Talkoovoimin rakennetun huoltorakennuksen katon romahtaminen laskettelukeskuksessa Pohjan kunnassa 1.2.2004
B1/2003Y Monitoimihallin katon vaurioituminen Mustasaaressa 17.1.2003
B2/2003Y Messuhallin katon romahtaminen Jyväskylässä 1.2.2003
B3/2003Y Pysyväksi tarkoitetun välipohjarakenteen putoaminen huoltoasematyömaalla Orivedellä 25.8.2003
B4/2003Y Kylpylän sisäkaton romahtaminen Kuopiossa 4.9.2003
B1/2001Y Marketin sisäkaton putoaminen Jyväskylässä 26.4.2001
B1/2000Y Uimahallin katon liimapuupalkin rikkoutuminen Iisalmessa 29.3.2000
B2/2000Y Supermarketin sisäkaton putoaminen Pudasjärvellä 27.12.2000
B1/1998Y Tornan sillan sortuminen 6.8.1998 Imatralla
B1/1996Y Massasäiliön kaatuminen Valkeakoskella 27.3.1996

Lisätietoja: johtava tutkija Kai Valonen, p 02951 50707

15.2.2013

Sortuneen ratsastusmaneesin paikkatutkinnassa jatketaan teräskehien dokumentointia, ja teräsosista otetaan näytteitä jatkotutkimuksia varten. Lisäksi paikkatutkinnassa selvitetään perustusten asianmukaisuutta ja mahdollista osuutta romahdukseen. Paikkatutkintaa tehdään yhteistyössä poliisin ja pelastuslaitoksen kanssa. Tutkintaa varten on saatu runsaasti kirjallista aineistoa, johon perehtyminen on aloitettu. Poliisi on kuullut silminnäkijöitä, ja kertomukset ovat Onnettomuustutkintakeskuksen käytettävissä.

Tapahtuman syyt voivat edelleen liittyä suunnitteluun, rakenneosien valmistamiseen ja ajan myötä tapahtuneeseen heikkenemiseen kuten ruostumiseen tai niiden yhdistelmään. Asia tarkentuu tutkinnan edetessä.

Ellei tutkinnassa ilmene jotain erityisen merkittävää, tutkinnan etenemisestä tiedotetaan seuraavan kerran viikolla 9.

15.2.2013

ILMOITUS ONNETTOMUUSUHASTA

Onnettomuustutkintakeskus tekee ympäristöministeriölle turvallisuustutkintalain (525/2011) 25§:n mukaisen ilmoituksen Isola-nimellä toimitettujen ratsastusmaneesien teräsrakenteisiin liittyvästä onnettomuusuhasta.

Onnettomuustutkintakeskus viittaa ympäristöministeriölle 15.6.2010 antamaansa onnettomuusuhkailmoitukseen, joka liittyi Liedossa yöllä 5.-6.3.2010 sortuneeseen maneesiin. Laukaalla 13.2.2013 sortuneessa maneesissa on käytetty vastaavanlaisia rakenteita kuin Liedon maneesissa. Alustavien havaintojen mukaan teräsrakenteiden puutteet ovat pääosin samoja.

Liedon maneesin sortumasta on raportoitu tutkintaselostuksessa B1/2010Y Urheiluhallin katon romahtaminen Järvenpäässä 23.2.2010 ja muita rakennevaurioita kevättalvella 2010.

Onnettomuustutkintakeskus jatkaa Laukaalla tapahtuneen onnettomuuden tutkintaa keskittymällä erityisesti teräsrakenteiden suunnitteluun, valmistukseen ja mahdolliseen ajan myötä tapahtuneeseen heikkenemiseen.

Lisätietoja asiasta antaa:
johtaja Veli-Pekka Nurmi puh. 029 51 50 701
johtava tutkija Kai Valonen puh. 029 51 50707 tai [email protected].

Y2013-01 tiedote (pdf, 0.1 Mt)

14.2.2013

Onnettomuustutkintakeskus on päättänyt turvallisuustutkintalain (525/2011) nojalla käynnistää turvallisuustutkinnan ratsastusmaneesin sortumisesta Laukaalla 13.2.2013.

Tutkintaryhmän johtajaksi nimetään Onnettomuustutkintakeskuksen asiantuntija DI Jukka Koponen ja jäseniksi asiantuntijat DI Juha Elomaa ja Ins. (AMK, yl) Toni Kekki. Tutkinnan johtajana toimii johtava tutkija Kai Valonen.

Turvallisuustutkinnassa selvitetään tapahtumien kulku, syyt ja seuraukset sekä tehdyt pelastustoimet ja viranomaisten toiminta. Lisäksi selvitetään johtamis-, valvonta- ja tarkastustoimintaa sekä mahdollisia puutteita turvallisuutta ja viranomaisia koskevissa säännöksissä ja määräyksissä. Tutkinnan tarkoituksena on turvallisuuden parantaminen, joten tutkinnassa tullaan esittämään suosituksia, joita toteuttamalla vastaavanlaiset vahingot voidaan jatkossa välttää. Tutkintaa ei tehdä oikeudellisen vastuun kohdentamiseksi.
Tutkinnasta laaditaan julkinen tutkintaselostus, jonka valmistumisen tavoiteaika on 12 kk. Tutkinnan etenemisestä tiedotetaan tutkinnan kuluessa tarpeen mukaan.

Lisätietoja antaa tutkinnan johtaja, johtava tutkija Kai Valonen puh. 02951 50707