D6/2010Y Kuolemaan johtanut säiliöräjähdys teollisuuslaitoksessa 15.9.2010

Onnettomuustutkintakeskuksen asettama tutkintaryhmä on saanut valmiiksi teollisuuslaitoksessa Oulussa 15.9.2010 tapahtunutta säiliöräjähdystä koskevan tutkintaselostuksen. Räjähdyksessä kuoli yksi työntekijä, yksi loukkaantui vakavasti ja kaksi lievästi. Säiliön katto lensi noin 85 metrin päähän.

Säiliön katto oli juuri uusittu, ja siihen liittyen tehtiin viimeistelytöitä, joissa hitsattiin ja käytettiin kulmahiomakonetta. Joko hitsauksesta syntynyt lämpö tai kulmahiomakoneen kipinät sytyttivät säiliössä olleet tärpättikaasut. Työntekijät eivät tienneet, että säiliössä voisi olla syttymiskelpoinen kaasuseos. Näin kuitenkin oli, koska ainoa kaasujen virtauksen estävä sokeointi oli poistettu liian aikaisin.

Turvallisuuskulttuuriin liittyvänä ongelmana oli, että suunnitelmien ja töiden yhteensovittaminen ja turvallisuustietoisuus alihankintaketjussa oli puutteellista.

Tutkintaryhmä ehdottaa säiliöihin sellaisia järjestelyjä, että putkilinjat pystytään erottamaan helposti kaikissa tilanteissa ja että vaarallisia kemikaaleja sisältäville tai suurienergisille prosesseille tulisi laatia erillinen erotussuunnitelma (sokeointisuunnitelma).

Ennen prosessilaitteiden tulitöiden aloittamista tulee aina varmistua kohteen paloturvallisuudesta syttyvien kaasujen mittauksella. Mittarit tulee kalibroida tutkittavalle aineelle.

Lisäksi turvallisuus- ja riskitietoisuus tulee varmistaa koko toimitusketjussa. Työhön liittyvät prosessi- ja työturvallisuusriskit tulee käydä läpi kaikkien siihen osallistuvien kanssa.

Lisätietoja antavat tutkijat Anssi Parviainen (p. 044 710 0151) ja Petri Koistinen (p. 044 502 3444).

D6/2010Y Tutkintaselostus (pdf, 0.21 Mt)