A1/2004Y Linja-auton ja raskaan ajoneuvoyhdistelmän yhteentörmäys valtatiellä 4 Äänekosken Konginkankaalla 19.3.2004

Perjantaina 19.3.2004 klo 02.08 tapahtui Äänekosken Konginkankaalla valtatiellä 4 liikenneonnettomuus, jossa Viitasaarelta Helsinkiin matkalla olleen Transpoint Oy Ab:n omistaman raskaan ajoneuvoyhdistelmän perävaunu ja Helsingistä Kuusamoon matkalla ollut Aurinkobussit Oy:n käyttämä linja-auto törmäsivät toisiinsa. Ajoneuvoyhdistelmän kuormana oli paperirullia. Linja-autossa oli onnettomuushetkellä 36 matkustajaa. Onnettomuudessa sai surmansa 22 matkustajaa sekä linja-auton kuljettaja, muut matkustajat loukkaantuivat vakavasti. Kuorma-auton kuljettaja säilyi vammoitta.

Ajoneuvoyhdistelmä oli lähtenyt Helsingistä 18.3.2004 klo 20.33 Viitasaarelle kuormanaan kappaletavaraa. Saman yhtiön Rovaniemeltä lähtenyt ajoneuvoyhdistelmä kuormattiin Kemissä paperirullilla. Yhdistelmät saapuivat Viitasaarelle 19.3.2004 yöllä. Siellä kuljettajat vaihtoivat autojen vaihtokuormakorit ja perävaunut. Yhdistelmät lähtivät Viitasaarelta kohti Helsinkiä ja Rovaniemeä noin klo 01.30.

Noin puoli tuntia Viitasaarelta lähdön jälkeen Helsinkiin lähtenyt ajoneuvoyhdistelmä saapui Konginkankaalla paikkaan, jossa tie kaartaa ajosuunnassa vasemmalle. Tässä kohtaa tiessä on ohituskaista pohjoisen suuntaan. Alamäen kaarteessa, noin 550 m ennen törmäyspaikkaa, ajoneuvon perävaunu alkoi heittelehtiä ja noin 150 m ennen törmäyspaikkaa perävaunun takaosa suistui tien oikeaan luiskaan lumihankeen takapyörien käydessä enimmillään noin neljän metrin päässä asfaltin reunasta. Luiskasta perävaunu nousi takaisin tielle ja ajoneuvoyhdistelmä ajautui vasemmalle. Kuljettaja pyrki ohjaamaan ajoneuvoyhdistelmän omalle kaistalleen, mutta perävaunu
siirtyi linja-auton käyttämälle kaistalle.

Vastaan tullut linja-auto, joka kulki omalla kaistallaan, iskeytyi lähes keskelle perävaunun etuseinää. Törmäyksen voimasta linja-auton etuosa murskaantui. Perävaunun irronnut etuseinä tunkeutui linja-auton matkustamoon, lähes puoliväliin saakka, perävaunun kuormana olleiden paperirullien (noin 800 kg/kpl) painamana.

Ajoneuvoyhdistelmä jatkoi törmäyksen jälkeen vielä noin 25 m eteenpäin ja perävaunu työnsi linja-auton edellään takaperin tien luiskaan. Kuorma-auto paiskautui törmäyksen hidastamana ajosuunnassaan vasemmalle ja iskeytyi voimakkaasti linja-auton vasempaan kylkeen. Iskun jälkeen
kuorma-auto suistui ajosuunnassaan vasemmalle ojaan. Autossa kiinni pysynyt perävaunu jäi tielle linja-auton kohdalle sen ajokaistalle. Ajopiirturien rekisteröintien mukaan sekä ajoneuvoyhdistelmän että linja-auton nopeus törmäyshetkellä oli noin 70 km/h.

Tutkimuksissa todettiin muun muassa, että molempien ajoneuvojen kuljettajilla oli voimassa oleva ajo-oikeus eikä alkoholilla tai muilla päihteillä ollut osuutta tapahtumaan. Molempien ajoneuvojen ajoreitit oli suunniteltu siten, että niitä ei ollut mahdollista ajaa voimassaolevien nopeusrajoitusten eikä ajo- ja lepoaikasäädöksien puitteissa. Kummassakaan ajoneuvossa ei todettu onnettomuuden syntymiseen vaikuttanutta teknistä vikaa. Ajoneuvoyhdistelmän kokonaismassa ylitti suurimman
sallitun massan noin 4 100 kg:lla. Ylikuormalla ei todettu olleen ratkaisevaa merkitystä onnettomuuteen.

Maantie oli onnettomuuspaikalla erittäin liukas paikallisen sadekuuron kasteleman tienpinnan jäädyttyä. Molemmat ajoneuvot ajoivat yli tiekohtaisen talvinopeusrajoituksen 80 km/h ja tien liukkauden huomioon ottaen liian suurella tilannenopeudella. Tien kunnossapitäjä ei saanut tietoa lähestyvästä sadekuurosta.
Tutkintalautakunta ajoi onnettomuuspaikan tieosuudella vertailuajoja ja niiden tuloksien perusteella tehtiin tietokonesimulaatioita ajoneuvoyhdistelmän hallinnanmenetyksen syiden selvittämiseksi.

Tutkintalautakunta määritti onnettomuuden syyt tie- ja maastoliikenneonnettomuuksien tutkijalautakunnille kehitetyn menetelmän mukaisesti. Syitä löytyi sekä ajoneuvoyhdistelmän että linjaauton hallinnasta. Muita syytekijöitä löytyi ajoneuvoista, liikenneympäristöstä sekä kuljetusjärjestelmätekijöistä. Lisäksi löytyi vammautumista lisänneitä syitä. Syitä löytyi yhteensä 32 kpl, joista osa oli välittömiä ja osa taustasyitä. Välittömäksi syyksi todettiin ajoneuvoyhdistelmän kuljettajan osalta ajoneuvon ajohallinnan menetys ja merkittävimpinä taustatekijöinä epäedullisen ajolinjan valinta, ajoneuvon suuri tilannenopeus ja kuljettajan mahdollisesti alentunut vireystila. Linja-auton kuljettajan osalta välittömäksi syyksi todettiin havaintovirhe, jonka seurauksena väistö myöhästyi. Taustasyyksi todettiin suuri ajonopeus liukkaalla kelillä.

Kuolemaan johtaneiden ja vakavien vammojen syntymiseen vaikuttivat ajoneuvoyhdistelmän osalta perävaunun kuormakorin heikko rakenne, puutteellinen kuorman sidonta sekä ajoneuvon suuri tilannenopeus. Linja-auton osalta vammauttaviksi tekijöiksi todettiin linja-auton etupään heikko törmäyskestävyys, turvavöiden käyttämättömyys, auton suuri tilannenopeus ja ajoneuvojen massojen suuri ero.

Tutkintalautakunta laati 21 turvallisuussuositusehdotusta, joista liikenne- ja viestintäministeriölle kohdistui 13. Lisäksi suositusehdotuksia annettiin seuraaville tahoille: kauppa- ja teollisuusministeriölle, sisäasiainministeriölle, sosiaali- ja terveysministeriölle, valtionvarainministeriölle, Ajoneuvohallintokeskukselle, Hätäkeskuslaitokselle, Tiehallinnolle ja Linja-autoliitolle.

Saatujen lausuntojen perusteella suositusehdotuksia poistettiin ja yhdistettiin niin, että suosituksien määräksi jäi 17.

Raskaan ajoneuvoliikenteen turvallisuuden parantamisen kannalta tutkintalautakunta pitää tärkeimpinä seuraavaa viittä suositusta:

Kuorma-autojen nopeudenrajoittimet säädetään ajoneuvokohtaiselle enimmäisnopeudelle 80 km/h.

Lainsäädäntöä muutetaan siten, että ajopiirturin taltioiman nopeustiedon perusteella kuljettajalle voidaan määrätä rangaistusseuraamus ajoneuvokohtaisen nopeusrajoituksen rikkomisesta.

Linja-auton ja ajoneuvoyhdistelmän kuljettajatutkintoon pääsyn edellytyksenä tulisi olla hyväksytysti suoritettu raskaan liikenteen ennakoivan ajon kurssi.

Työnjohto-oikeutta kuljettajaan käyttävä osapuoli velvoitetaan kantamaan osaltaan vastuu mahdollisesta rikkomuksesta tai seuraamuksesta.

Ajo- ja lepoaikarikkeistä, työaikalainsäädännön rikkomuksista sekä ajoneuvokohtaisten akseli-, teli- ja kokonaismassojen ylityksistä määrättäviä rangaistuksia ja seuraamuksia tulisi muuttaa ankarammiksi. Rangaistuksilla ja seuraamuksilla tulisi olla todellista merkitystä kuljettajalle ja kuljetusyritykselle sekä niille kuljetusketjun osapuolille, jotka ovat omilla toimenpiteillään, antamalla puutteellisia tai virheellisiä tietoja, käyttämällä työnjohto-oikeutta tai muuta suoraa ohjausta, vaikuttaneet laittoman tilanteen syntymiseen.

A1/2004Y Tutkintaselostus (pdf, 1.29 Mt)

Lataa tästä tutkintaselostuksesta annetut lausunnot ja kommentit (pdf, 1.91 Mt)

Lataa tästä animaatio onnettomuuden kulusta (wmv, 3.3 Mt)